üldsõnalisus
Pöördumatu kooma on sügava teadvuse seisund, mida iseloomustab aju ja ajurünnaku ( aju surm ) kõigi funktsioonide lõplik vahistamine.
Kahjuks ei saa patsienti ärgata, kuid seda saab "kunstlikult" elus hoida.
Tegelikult näitavad diagnostilised uuringud, et veri ei voola enam aju, kuigi südame aktiivsus jääb.
Pöördumatute kooma kõige sagedasemad põhjused on:
- Pikaajaline kardiovaskulaarne arestimine (hapniku puudumise tõttu kudedesse, hemorraagiline šokk, mürgistus jne);
- Pea trauma ;
- Raske insult .
Pöördumatu kooma hõlmab vegetatiivsete funktsioonide kadumist, mis on ilmne tänu sellele, et puuduvad tugevad välised pinged, nagu valulik (notsitseptiivne) või akustiline stiimul, võimetus iseseisvalt hingata, vererõhu langus ja vähenemine kehatemperatuuri ( hüpotermia ).
Aju aktiivsuse lõplikku peatamist tõendavad kaks lamedat elektroentsefalogrammi (EEG), mis on mitu tundi vahepeal. See tingimus vastab igas suhtes patsiendi surmale. Õiguslikel põhjustel hõlmab pöördumatu kooma diagnoos mitme tunni pikkust hoolikat jälgimist eriarstide komisjoniga, kes kasutab kõiki kliinilisi andmeid ja abivahendeid, et selgitada miinimum- ja teoreetilisi kahtlusi.
Kui arstid on selle olukorra kindlaks määranud, ei ole patsiendi äratamise võimalust. Sellisel juhul võib kaaluda elundidoonorlust .
mida
Pöördumatu kooma on püsiva südame aktiivsusega aju surma (või aju surma) seisund. See tingimus langeb kokku viimase etapiga (või astmega), mis on koma tugevam ja sügavam; sel põhjusel nimetatakse pöördumatut koomat ka " neljanda astme koomaseks " või " 4. astme koomas ".
Kas teadsite, et ...
Kooma, mis on sügava ja püsiva teadvusetuse üldine seisund, ei tähenda aju surma, see tähendab kõigi aju funktsioonide pöördumatut lõpetamist, kuid võib sellises seisundis areneda.
Pöördumatu kooma vastab kooma sügavale olekule ja sellele on iseloomulik aju aktiivsuse tunnuste täielik kadumine , reflekside puudumine ja mitteautonoomne hingamine . Isikul ei ole teadlikkust enda, ümbritseva keskkonna ja sellest tulenevate stiimulite kohta. Selles patoloogilises seisundis jääb südamelöök siiski püsima.
Seega on pöördumatu kooma mõnevõrra kunstlik olukord: patsient vajab mehaanilist hingamist, mis väljaspool intensiivravi ei kesta kauem kui paar minutit.
Millised on kooma sügavuse astmed?
Enne pöördumatu kooma omadustele viimist on vaja kokku võtta kooma sügavuse erinevad astmed, et paremini mõista teadvuse seisundi erinevaid muutusi.
Sõltuvalt kahjustusega seotud aju piirkondadest liigitatakse kooma nelja raskusastmega ; igaüks neist vastab spetsiifilistele omadustele, mis muudavad selle kaubeldavaks või mitte.
Nendele erinevatele kraadidele vastab teadvuse seisundi sügavus:
- 1. klassi kooma (või esimene etapp) : see on kerge kooma. Objekt ilmub seisvates oludes: ta ei saa valvsalt hoida, kuid ta on võimeline reageerima, isegi kui see on raskustega, väljastpoolt tulevatele verbaalsetele ja valulikele stiimulitele. Esimese astme kooma on pöörduv;
- 2. klassi (või teise astme) kooma : see on sügavam kui eelmine. Isik ei reageeri verbaalsetele stiimulitele, kuid säilitab võime reageerida valulikele stiimulitele. Pupillaar- ja sarvkesta refleksid kaovad, samuti võime säilitada sfinktreid (seetõttu on olemas inkontinentsuse pilt). Ka sel juhul on kooma pöörduv, kuigi ärkamise ajad on pikemad;
- 3. klassi kooma (või kolmas etapp) : see on sügav kooma, kus puudub täielik vastus välistele stiimulitele. Patsient võib kogeda: suurenenud kehatemperatuur (hüpertermia), suurenenud südame löögisagedus (tahhükardia) ja märkimisväärsed muutused hingamissageduses. Kolmanda astme kooma võib kujuneda ajukahjustuseks või olla pöörduv, kuigi see avaldab märkimisväärseid tagajärgi;
- 4. klassi kooma (või neljas etapp) : see on kõige tõsisem ja sügavam teadvuseta seisund; vastab pöördumatu kooma või aju surma seisundile. Ükski patsient, kes ei vasta viimati mainitud komatoosse staadiumi kriteeriumidele, ei saa taastuda.
põhjused
Pöördumatu kooma on tingitud nii aju poolkera düsfunktsioonist kui ka tõusva retikulaarse moodustumise kahjustusest (tuntud ka kui "tõusev aktiveeriv retikulaarne süsteem"), see on ärkveloleku ja rütmi juhtimiseks spetsialiseerunud neuronite kompleks. tsirkadiaani, mis asub aju varras). Teisisõnu sõltub see tingimus teadvuse seisundi säilitamise eest vastutavate alade muutumisest: pöördumatu kooma patsient ei ole tähelepanelik ja ei ole teadlik.
Pöördumatu kooma tekkimisel võib esineda erinevaid põhjuseid, struktuurset (nt suurenenud koljusisene rõhk ja ajuisheemia) ja mitte (nagu toksiliste häirete või metaboolse tasakaalustamatuse korral). See seisund võib sõltuda ka aju primitiivsest kaasamisest (neuroloogilised haigused) või mitmetest ekstrakraniaalsetest patoloogiatest (nt metaboolsed probleemid, hingamispuudulikkus jne).
Pöördumatu kooma kõige levinumad põhjused on:
- Pikaajaline kardiovaskulaarne vahistamine, sõltumata selle päritolust:
- Kudede hapnikuvarustuse puudumine;
- Mürgistus (alkoholi, barbituraatide, opiaatide või narkoleptikumide kuritarvitamine);
- Aju-, väikeaju- või ajuinfarkt;
- Hemorraagiline šokk.
- Pea trauma :
- Aju ärritus;
- Löögist tingitud intrakraniaalsed verejooksud;
- Aju hematoomide (ekstraduraalne, subduraalne või intratserebraalne) moodustumine.
- Tõsine lööve :
- Aju verejooks;
- Ajuisheemia.
Peale selle võivad pöördumatu kooma tekkida haigusseisundid, mis tekitavad laialt levinud mõjusid (nagu hüpoglükeemia, hüpoksia, uremia ja üleannustamine) või fokaaltingimused (harvem juhtum; ühepoolne fokaalne poolkerakujuline kahjustus võib muuta teadvust, kui vastassuunaline poolkera on juba ohustatud).
Muud pöördumatu kooma põhjused on:
- Samasugused infektsioonid ja tüsistused (nt meningiit, entsefaliit, aju abstsess jne);
- Vaskulaarsed tunded (nt subarahnoidaalne verejooks, entsefalopaatia, venoosne tromboos ja vaskuliit);
- Aju kasvajad;
- Termoregulatsiooni rasked muutused (hüpotermia või vastupidi, hüpertermia);
- Epilepsia (epileptiline kooma);
- Neurodegeneratiivsed haigused (Alzheimeri tõbi, limbiline entsefaliit ja Creutzfeldt-Jakobi tõbi).
Pöördumatu kooma võib sõltuda ka metaboolsetest põhjustest, näiteks:
- Hüperglükeemia (glükeemiline kooma);
- Aju hüpoksia (sekundaarne, näiteks süsinikmonooksiidi mürgistus);
- Happe-aluse tasakaalu muutmine;
- Neeru- või maksapuudulikkus;
- Endokriinsüsteemi häired (kõhunäärme, kilpnäärme, neerupealise, hüpofüüsi jne).
Sümptomid ja tüsistused
Pöördumatu kooma, mida nimetatakse ka dépasséks, on pikaajaline teadvusekaotus, millest subjekt ei saa äratada. Surm on tingitud asjaolust, et ajukahjustus on nii tõsine ja ulatuslik, et see põhjustab aju puudulikkust ja surma.
Patsient on oma silmadega kinni liikumatu ja on vastuolus käsu või tugevate väliste pingetega, olenemata sellest, millist stiimulit kasutatakse (valus, särav või akustiline).
Tegelikult avaldub pöördumatu kooma vegetatiivsete funktsioonide kadumisega ; see hõlmab:
- Võimetus iseseisvalt hingata;
- Vererõhu langus;
- Kehatemperatuuri langus (hüpotermia).
Pöördumatutel koomadel säilib vereringe funktsioon ainult selleks, et säilitada pereliikmete nõusolekul eemaldamiseks mõeldud elundi (või organite) elujõulisus.
Kooma, aju surm ja vegetatiivne seisund
- Vegetatiivne seisund on aju poolkera funktsioonide kadumine, seega südametunnistuse ja suhte elu, kuid sellega kaasneb hinge vastuvõetav autonoomia ja kõik organismi automaatsed funktsioonid. Erinevalt kroonilisest vegetatiivsest seisundist on kooma neljas etapp pöördumatu ja seda iseloomustab kõigi aju aktiivsuse (ajuhäired) lõpetamine.
- Aju surm ei kujuta endast kooma arengut, vaid on erinev, pöördumatu seisund: see näitab, et inimene ei suuda enam iseseisvalt elutähtsate funktsioonide haldamist.
diagnoos
Pöördumatu kooma on väga keeruline seisund, mille hindamine hõlmab mitmeid meditsiinilisi erialasid, nimelt: neuroloogia, sisehoid, kardioloogia ja kohtuekspertiis.
Pöördumatu kooma diagnoos põhineb teatud kliiniliste tunnuste tõenditel, näiteks:
- Valvsuse ja südametunnistuse puudumine (kooma seisund);
- Sarvkesta refleksi puudumine (pupill-isflexia);
- Spontaanse hingamise puudumine (apnoe);
- Stimulite reaktsioonide puudumine (pagasireflexide puudumine).
Arst peab kindlaks tegema, kas puuduvad tegurid, mis võivad häirida üldist kliinilist pilti, mistõttu peab ta kontrollima, et koomasse kuuluv isik ei ole hüpotermias (kehatemperatuuri langus alla normaalse väärtuse 37 ° C) või ohvriks. mürgistus närvisüsteemi pärssivate ainetega või ravimitega. Teised tingimused, mida tuleb enne pöördumatu kooma väljakuulutamist välja jätta, on süsteemne hüpotensioon ja samaaegsete endokriinsete ainevahetuse patoloogiate olemasolu, mis võivad muuta neuroloogilist pilti (hüpoglükeemiline kooma, hepaatiline entsefalopaatia jne).
Aju verevoolu puudumine
Pöördumatu kooma korral näitavad kujutise diagnostika, nagu näiteks arvutipõhine aksiaalmomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI), et veri enam ei liigu aju.
Aju elektrilise aktiivsuse puudumine
Pöördumatutel koomadel on elektroentsefalogramm pika aja jooksul püsiv, hoolimata sedatiivse manustamise katkestusest.
Pöördumatu kooma: Glasgow skaala
Teadvuse taseme määratlemiseks kasutatakse kooma spetsiifilist skaalat, mida nimetatakse Glasgow'i skaalaks, mis põhineb 3 parameetri hindamisel:
- Suuline vastus / võime ennast väljendada;
- Võime avada silmad;
- Mootori reaktsioon.
Kõigi nende parameetrite puhul on esitatud skoor 1 kuni 5. Summa võib seega jääda vahemikku 15 (väärtus, mis näitab kogu teadvuse ja valvsuse seisundit) ja 3 (minimaalne skoor, sügav koomaindeks).
Iter toovad aju surma
Pöördumatute kooma seisundi diagnoosimise protseduur on liigendatud ja allutatud väga selgetele suunistele (Tervishoiuministeeriumi 11. aprilli 2008. aasta dekreet, avaldatud Euroopa Liidu Teatajas nr 136).
Haigla Tervishoiu Juhtkond koguneb patsiendi hooldaja või erakorralise meditsiini osakonna taotlusel kolmest arstist koosnevat juhatust:
- Neuroloog (või alternatiivina elektrofenograafia professionaalne näitaja, nagu neurofüsioloog või neurokirurg);
- Anesteesia ja taaselustamise spetsialist ;
- Meditsiiniekspert (anatoomopatoloog või terviseosakonna arst), kellele antakse menetluskorraldaja roll.
Nende spetsialistide ülesandeks on patsiendi vaatamine kokku 6 tundi (täiskasvanud ja üle 5-aastased lapsed), et teha kindlaks 3 parameetri olemasolu, mis on vajalikud pöördumatu kooma seisundi deklareerimiseks, st :
- Teadvuse kaotus ja erksus, millega kaasneb aju varre refleksi kadumine ja autonoomse hingamise kadumine;
- Aju aktiivsuse puudumine, detekteerituna elektroentsefalogrammiga (EEG);
- Kolju, aju-angiograafia, peaaju stsintigraafia või transkraniaalse doppleri angiograafia abil tuvastatud aju verevoolu puudumine .
Kutsutud arstide nõukogul on kohustus läbi viia kaks kirjeldatud parameetrite ülevaatust, üks 6-tunnise vaatluse alguses ja üks lõpus.
Kui need kriteeriumid on täidetud, on ajusurma diagnoos kahekordselt kinnitatud ja õiguslikult kehtiv.
Hoiatus! Pöördumatu kooma diagnoos võimaldab isikule tervishoiuteenuste katkestamist . Tuleb olla ettevaatlik, et mitte segi ajada pöördumatu kooma seisundi eutanaasiaga seotud menetlusmenetlust . Neljanda astme koomas ei ole enam võimalik aju funktsioone taastada, pöördumatult kahjustada, tingimus, mis määrab surma ise.
ravi
Kuna mõiste "pöördumatu" viitab sellele, et kooma taastamine ei ole viimasest etapist võimalik ja kahjuks ei ole kasulikke sekkumisi eluliste funktsioonide taastamiseks. Teisisõnu on pöördumatu kooma diagnoos võrdne inimese surmaga .
Mis juhtub pärast pöördumatu kooma diagnoosi
- Pöördumatu kooma: südame-hingamisteede tugisuspensioon
Pärast pöördumatu kooma diagnoosi kinnitamist peatatakse kõik südame-hingamisteede tugiteenused.
Patsiendi apnoe ajal pöördumatul koomal võivad esineda seljaajureaktsioonid (Lazaruse nähtus); nende liikumiste hulka kuuluvad opisthotonos (pea ja selg) ja kaela pöörlemine, jalgade jäikus ja ülemiste jäsemete paindumine.
Ventilatsioonitoe katkestamine põhjustab terminaalset arütmiat; lõplik südame seiskumine patsiendi pöördumatu koomaga toimub mõne tunni või mõne päeva pärast.
- Pöördumatu kooma: elundidoonorlus
Kui pöördumatu kooma seisundi määramiseks ette nähtud menetluskord on lõpule viidud, võib kaaluda elundite annetamise võimalust, kui see on pereliikmete nõusolekul ja kui üldtingimused seda lubavad (st kui subjekt on hea vanusepiirang) tõsiseid kaasnevaid haigusi).
Sellisel juhul võib pöördumatu kooma patsiendil olla elusana, elustamisvahenditega, kuni elundidoonorluse eemaldamiseni vastavalt riikliku siirdamiskeskuse juhistele.
