Mis on aplastiline aneemia?
Aplastiline aneemia on luuüdi haigus, mis põhjustab pancytopeniat, mis on kõigi vererakkude vähenemine. Aplastilise aneemia juuresolekul väheneb samaaegselt punaste vereliblede (aneemia), valgeliblede (leukopeenia) ja trombotsüütide arv (trombotsütopeenia). See vähenemine tuleneb hematopoeetiliste tüvirakkude arvu üldisest vähenemisest ja nende võimest luua küpseid verelemente.
Me tunneme ära kolm peamist mehhanismi, millega luuüdi muutub ebapiisavaks:
- Tüviruumi rakkude sisemine defekt;
- Hematopoeetilise proliferatsiooni ja diferentseerumise immunoloogiline vahendatud inhibeerimine;
- Luude luuüdi mikrokeskkonna kahjustus, mis on sekundaarne immuunhaiguste või infektsioonide või teatud füüsikaliste või keemiliste mõjuritega
Ravi põhineb tsütopeenia astmel ja seda võib jagada primaarseks ja toetavaks. Toetava ravi (nt transfusioonid või antibiootikumid) eesmärk on korrigeerida aplastilise aneemia sümptomeid ilma tegeliku põhjuseta. Primaarne sekkumine võib selle asemel põhineda luuüdi siirdamisel või immunosupressiivsete ravimite manustamisel, tüüpiliselt anti-lümfotsüütide seerumina kombinatsioonis tsüklosporiiniga.
põhjused
Aplastiline aneemia on mitmekesine etioloogia ja hõlmab nii pärilikke kui ka omandatud vorme (idiopaatiline ja sekundaarne). Pärilikest vormidest tuletatakse meelde Fanconi aneemia ja kaasasündinud düskeratoos, samas kui omandatud väga sageli ei ole võimalik leida täpset vallandamistegurit ( idiopaatiline aplastiline aneemia ). Tänaseks on tuvastatud palju sünteetilisi aineid, mille müelotoksiline potentsiaal võib tekitada haiguse geneetiliselt eelsoodunud subjektidel. Vaatame neid üksikasjalikult.
Ravimid ja müelotoksilised ained
Omandatud aplastilise aneemia oht võib suureneda teatud kemikaalide ja / või mõnede ravimitega . Need tegurid võivad põhjustada annusest sõltuvat või juhuslikku toksilist toimet (ettearvamatute mõjude ja manustatud annusest sõltumatuse tõttu). Esimesse kategooriasse kuuluvad kõik tsütostaatilised ained, mis mõjutavad otseselt rakkude replikatsiooni. Pestitsiidid ( orgaanilised fosfaadid ja karbamaadid) ning orgaanilised lahustid, nagu benseen, tolueen ja trinitrotolueen, on seotud etioloogiaga.
Isegi juhuslik kokkupuude või ioniseeriva kiirguse raviotstarbeline kasutamine võib tekitada meditsiinilise aplaasia. Marie Curie, tuntud oma uuringute kohta radioaktiivsuse valdkonnas, suri aplastilise aneemia pärast pärast seda, kui ta oli töötanud pikka aega ilma radioaktiivsete materjalidega kaitseta; sel ajal olid ioniseeriva kiirguse kahjulikud mõjud veel teadmata.
Paljud ravimid võivad spontaanselt esile kutsuda aplastilise aneemia tekkimist. Nende hulka kuuluvad: tolbutamiid (antidiabeetik), metüülfenüüldantoiin (krambivastane aine), fenüülbutasoon (analgeetikum), kloramfenikool ja kinakriin (antimikroobikumid). Oluline on arvestada, et need ravimid on enamiku inimeste jaoks ohutud ja nende tõenäosus haiguse tekitamiseks on äärmiselt madal.
infektsioonid
Mõned viirusained võivad põhjustada omandatud aplastilist aneemiat: Parvoviirus (Parvoviirus B19), Herpesviirus (Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus ), Flaviviirus (hepatiit B viirus, C-hepatiidi viirus, Dengue) ja Retroviirus (HIV). Aplastiline aneemia esineb umbes 2% -l raske viirusliku hepatiidiga patsientidest. Haigus võib olla ka parvoviiruse B19 infektsiooni tulemus, mis põhjustab nakkuslikku erüteemi või viiendat haigust. See viirusaine blokeerib ajutiselt punaste vereliblede täieliku tootmise (erythroblastopenia). Enamikul juhtudel jääb see toime märkamatuks, kuna punased verelibled elavad keskmiselt 120 päeva ja tootmise langus ei mõjuta oluliselt ringlevate erütrotsüütide koguarvu. Sellegipoolest võib patsientidel, kellel on seotud seisundid, nagu sirprakuline aneemia, kus raku elutsükkel on vähenenud, Parvoviiruse B19 infektsioon põhjustada tõsist punaste vereliblede puudumist. HIV võib otseselt nakatada vereloome eellasrakke ja põhjustada luuüdi hüpoplaasiat.
Muud riskitegurid
Aplastiline aneemia võib olla samaaegne teiste tingimustega, näiteks:
- Rasedus (laheneb pärast sünnitust sageli spontaanselt);
- Autoimmuunhaigused, nagu süsteemne erütematoosne luupus ja reumatoidartriit;
- Müelodüsplastilised sündroomid;
- Paroksüsmaalne öine hemoglubinuuria (PNH, krooniline hemolüütiline aneemia koos trombotsütopeenia ja / või neutropeeniaga).
Aplastiline aneemia võib olla seotud teatud tüüpi vähi ja antineoplastiliste ravimitega (kiiritusravi või kemoteraapia).
patogenees
Meditsiinilised uuringud on püüdnud mõista, kuidas ravimid, kemikaalid ja viirused võivad aplastilist aneemiat põhjustada. Kõige sagedamini aktsepteeritud selgitus on, et need ained on võimelised tekitama ebanormaalset immuunreaktsiooni mõnede geneetiliselt eelsoodunud inimeste kehas. Reaktsiooni toetavad aktiveeritud tsütotoksilised T-lümfotsüüdid, mis hakkavad vabastama liigseid tsütokine, eriti interferooni-y ja TNF-a; need ained võivad seetõttu põhjustada luuüdi tüvirakkude apoptoosi.
Positiivne hematoloogiline reaktsioon immuunsüsteemi pärssivate ravimitega (immunosupressiivne ravi) kinnitab autoimmuunkomponendi osalemist aplastilise aneemia korral.
sümptomid
Aplastilise aneemia sümptomid sõltuvad perifeerse pancytopeenia raskusest. Algus võib olla äkiline (äge) või järkjärguline, nii et see võib areneda nädalate või kuude jooksul.
Enamik erütrotsüütide (aneemia), valgete vereliblede (leukopeenia) ja trombotsüütide (trombotsütopeenia) arv põhjustab kõige enam sümptomeid:
- Aneemia : halb enesetunne, halb ja muud sellega seotud sümptomid, nagu arütmiad, pearinglus, peavalu ja valu rinnus.
- Trombotsütopeenia : võib olla seotud verejooksu sümptomitega, koos petekeetikumide, ekhümooside, ninaverejooksu ja gingivaalse, konjunktivaalse või muu koe veritsusega.
- Leukopeenia : suurendab nakkusohtu. Granulotsüütide arvu vähenemine põhjustab tavaliselt paljude bakterite ja seeneliikide oportunistlikke infektsioone (nagu suukaudne kandidoos ja kopsupõletik).
Aplastiline aneemia võib põhjustada ka märke ja sümptomeid, mis ei ole otseselt seotud vähese vererakkude arvuga, nagu iiveldus ja nahalööve. Splenomegaalia puudub, nagu ka leukeemiale iseloomulikud luuvalu. Aplastilise aneemia suremuse peamised põhjused on infektsioonid ja verejooks.
diagnoos
Aplastilise aneemiaga patsiendid annavad ülevaate kolme peamise proliferatiivse ahela (erütrotsüütide, valgeliblede ja trombotsüütide) hüpoplaasiast. Aplastilise aneemia diagnoos hõlmab anamneesi, vereloome ja luuüdi biopsiat.
Esimene lähenemine seisneb seisundi eristamises puhta erüteoidse aplaasiast. Aplastilise aneemia korral on patsiendil pancytopenia (st aneemia, leukopeenia ja trombotsütopeenia), mis on seotud kõigi küpsete verelementide vähenemisega, mis siiski jäävad teatud vahemikku. Vastupidiselt sellele iseloomustab puhta erüteoidi aplaasia punaste vereliblede prekursorite selektiivne vähendamine või täielik puudumine.
Patsiendile tehakse vereanalüüsid, et leida diagnostilisi vihjeid, sealhulgas täielik vererakkude arv, elektrolüütide ja maksaensüümide annus, kilpnäärme ja neerufunktsiooni testid ning raud, vitamiin B12 ja foolhappe tase.
Diagnoosi võib kinnitada luuüdi biopsiaga (või luuüdi aspiratsiooniga). Nii võetud proovi uuritakse mikroskoobi all teiste hematoloogiliste haiguste välistamiseks. Tegelikult võimaldab uurimine hinnata olemasolevate rakkude kogust ja tüüpe ning tuvastada kromosoomi anomaaliaid. Aplastilise aneemia korral võimaldab luu-biopsia rakkude hüpoplaasia täpset kvantifitseerimist (vähenenud rakulikkus võrreldes normaalväärtustega) ja näitab adipotsüütide arvu suurenemist, samas kui tavaliselt ei leita kromosoomide kõrvalekaldeid.
Järgmised uuringud võivad aidata tuvastada aplastilise aneemia diagnoosi:
- Luuüdi aspiraat ja biopsia: välistada muud pancytopeenia põhjused (st märkimisväärne neoplastiline infiltratsioon või müelofibroos);
- Ajaloolised iatrogeensed kokkupuuded tsütotoksilise kemoteraapiaga: võivad põhjustada mööduvat luuüdi supressiooni;
- Röntgenikiirgus, kompuutertomograafia (CT) või ultraheliuuringud: need võivad näidata lümfisõlmede (lümfoomi märk), käte ja käte neerude ja luude suurenemist (Fanconi aneemia ebanormaalne esinemine);
- Rindkere röntgen: infektsioonide välistamiseks;
- Maksa testid: maksahaiguse kontroll;
- Mikrobioloogiline analüüs: infektsioonide avastamiseks;
- B12-vitamiini ja folaadi sisalduse määramine: nende vitamiinide puudus võib vähendada vererakkude teket luuüdis;
- Voolutsütomeetria ja vereanalüüsid paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (PNH) võimaliku kliinilise pildi tuvastamiseks;
- Antikehade annus: immuunsüsteemi pädevuse mõõtmiseks.
ravi
Ravi eesmärk on korrigeerida perifeerse pancütopeeniaga seotud sümptomeid ( toetav ravi ) ja jätkata luuüdi normaalset aktiivsust ( primaarne ravi ).
Aneemiat ja trombotsütopeeniat juhitakse punaste vereliblede ja trombotsüütide kontsentraatide põhjal tehtud transfusioonidega, eriti selleks, et vältida surmavat verejooksu hädaolukordades. Infektsiooni korral nähakse ette sobiv intravenoosne antibiootikumiravi .
Toksilise etioloogiaga aplastiline aneemia on mööduv, seega pöörduv, kuid on vaja viivitamata peatada kokkupuude vastutava keemilise või farmakoloogilise ainega.
Aplastilise aneemia esmane ravi on haiguse paranemine ja see hõlmab luuüdi siirdamist või immunosupressantide kasutamist .
Aplastilise aneemiaga lastele ja noortele täiskasvanutele peetakse kõige paremini allogeenset luuüdi siirdamist (BMT) . Mitmepunktilised tüvirakud, mis on võetud ühilduvast doonorist (nt HLA-identne õde) ja kantud patsiendile, on tegelikult võimelised taastama medullaarseid proliferatiivseid jooni. Kuid luuüdi siirdamine on protseduur, millel on palju riske ja kõrvaltoimeid. Lisaks siirdamise võimalikule ebaõnnestumisele võib tekkida võimalus, et äsja moodustatud valgelibled võivad rünnata ülejäänud keha (seisund, mida nimetatakse "transplantaat-peremeeshaiguseks", st transplantaadi haiguse vastu peremeesorganismi vastu). Sel põhjusel eelistavad paljud arstid kasutada immunosupressiivset ravi esimese rea ravina üle 30-40-aastastele inimestele (kuna nad võisid protseduuri raskesti toime tulla). Luuüdi siirdamise tulemus sõltub patsiendi vanusest ja sõltub ühilduva doonori kättesaadavusest.
Aplastilise aneemia farmakoloogiline ravi hõlmab immuunsüsteemi pärssimist ja sisaldab sageli lümfotsüütide vastaste globuliinide (ALG) või tümotsüütide (ATG) lühikest tsüklit, kombineerituna mitme kuu pikkuse ravi tsüklosporiiniga, et moduleerida immuunsüsteemi. See terapeutiline protokoll indutseerib vastuseid umbes 75% juhtudest. ATG allergiliste reaktsioonide tõrjeks võib osutuda vajalikuks kortikosteroidide kasutamine, samas kui mõningaid hematopoeesi stimuleerivaid ravimeid, kaasa arvatud G-CSF (granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor), kasutatakse sageli koos immunosupressiivse raviga, et stimuleerida vereloome taastumist.
prognoos
Haiguse kulgu on raske ennustada. Raske ravimata haiguse prognoos on enamikul juhtudel halb, samas kui toksilise kokkupuute katkestamine võib olla piisav kergemate juhtude lahendamiseks. Õnneks võib ravi kiiresti ohjeldada aneemiat, kui ravi alustatakse, ja ravi immunosupressiivsete ravimitega või luuüdi siirdamisega tagab keskmiselt 5-aastase elulemuse umbes 70% patsientidest. Elulemus pärast luuüdi siirdamist on soodsam alla 20-aastastele noortele isikutele.
Kordumised on tavalised ja patsiendil tuleb läbi viia korrapäraseid meditsiinilisi kontrolle, et teha kindlaks, kas ta on endiselt remissiooni seisundis. Mõnikord võib ATG / tsüklosporiinravi järgselt ravi taaskehtestada ravitsükli kordamisega.
Mõnel aplastilise aneemiaga patsiendil tekib öine hemoksiidipuudus (PNH, krooniline hemolüütiline aneemia koos trombotsütopeenia ja / või neutropeeniaga). PNH algust võib tõlgendada mehhanismina, mis ületab immuunsüsteemi poolt vahendatud luuüdi mikro-keskkonna hävimise.
Raske aplastiline aneemia võib areneda müelodüsplastilisteks sündroomideks ja leukeemiaks.
