I.Randi pahaloomuline hüpertermia

üldsõnalisus

Pahaloomuline hüpertermia on tõsine reaktsioon, mis tavaliselt tekib pärast üldanesteesias kasutatavate ravimite manustamist.

Täpsemalt, pahaloomuline hüpertermia kujutab endast konkreetset patoloogilist seisundit, mis on potentsiaalselt surmav, mis ilmneb geneetiliselt eelsoodumuses olevatel isikutel pärast teatud anesteetikumide ja / või lihaslõõgastite kasutamist. Õnneks on see raskusest hoolimata üsna haruldane patoloogia.

Kahjuks puudub spetsiifiline ravi pahaloomulise hüpertermia raviks, kuid sekkumise kiirus on patsiendi kaitseks väga oluline.

Mis see on?

Mis on pahaloomuline hüpertermia?

Pahaloomuline hüpertermia on patoloogiline seisund, mis tuleneb vanematelt lastele edastatavast geneetilisest defektist.

Täpsemalt on pahaloomuline hüpertermia autosoomse domineeriva pärandiga haigus. See tähendab, et haige - piisab homoloogsete kromosoomide paarist ainult ühe mutantse alleeli olemasolust, kuna see on autosoomse domineeriva ülekandehaiguse korral alati terve terve alleel (mitte muteerunud).

Pahaloomuline hüpertermia omab siiski spetsiifilist omadust, st see esineb ainult siis, kui patsient puutub kokku teatud ravimitega või harvem, kui tal on märkimisväärne füüsiline stress. Pole üllatav, et see patoloogiline seisund on defineeritud ka kui " narkootikumide geneetiline sündroom ".

uudishimu

Pahaloomuline hüpertermia on geneetiline haigus, mis mitte ainult ei mõjuta inimesi, vaid võib esineda ka mõnedel loomaliikidel, näiteks koertel, hobustel ja mõnedel sigadel.

mõju

Pahaloomulise hüpertermia esinemine populatsioonis

Pahaloomuline hüpertermia võib mõjutada ükskõik millist geneetiliselt eelsoodunud isikut, sõltumata soost või vanusest. Üksikasjalikult on arvutatud, et sündroom ilmneb iga 15 000 anesteesia korral, mida tehakse imikutel ja üks kord 50 000 anesteesia täiskasvanud patsientidel.

sümptomid

Pahaloomulise hüpertermia sümptomid ja kliinilised ilmingud

Pahaloomulise hüpertermia tekkimist iseloomustavad sümptomid koosnevad järgmisest:

• Ebanormaalne ja järsk kehatemperatuuri tõus, mis võib ulatuda 45 ° C-ni;
• Suurenenud süsinikdioksiidi tase veres (hüperkapnia);
• Suurenenud kaaliumisisaldus vereringes (hüperkaleemia);
• Veres sisalduva hapniku vähenemine (hüpoksiaemia);
• Vere kaltsiumisisalduse langus (hüpokaltseemia);
• tahhükardia;
• tahhüpnoe;
• Hingamisteede ja metaboolne atsidoos;
• Lihasjäikus, millega kaasneb valu;
• Lihaste spasmid;
• Lihaskiudude hävitamine (rabdomüolüüs);
• Tume uriin.

Kui pahaloomuline hüpertermia ei ole kiiresti diagnoositud ja järelikult ei ole koheselt ravitud, võib see põhjustada veelgi raskemaid seisundeid, nagu neerupuudulikkus, ajuisheemia, hingamispuudulikkus, südame seiskumine ja kõige raskematel juhtudel surm.

Üldiselt ilmneb sümptomaatiline tund tunni jooksul pärast kokkupuudet üldanesteesia ajal kasutatud ravimiga või ravimitega, kuid mõnel juhul võib sündroom tekkida isegi pärast 12 tundi.

põhjused

Nagu mainitud, on pahaloomuline hüpertermia narkootikumide geneetiline sündroom. See tähendab, et haigus ilmneb geneetiliselt eelsoodunud isikutel (st kellel on hästi määratletud geneetiline mutatsioon), kuid alles pärast kokkupuudet teatud tüüpi anesteetikumide ja lihasrelaksantidega. Seetõttu on pahaloomulise hüpertermia ilmnemise põhjused peamiselt kaks:

• Geneetilised mutatsioonid;
• Üldanesteesias kasutatavate ravimite tarbimine.

Need põhjused on üksteisega tihedalt seotud, ühe puudumisel ei tohiks pahaloomuline hüpertermia ilmneda, välja arvatud äärmiselt harvadel juhtudel, nagu on näha käesolevas peatükis.

Pahaloomulist hüpertermiat põhjustavad geneetilised mutatsioonid

Pahaloomulist hüpertermiat põhjustab peamiselt geneetiline mutatsioon, mis paikneb kromosoomil 19 geeni tasemel, mis kodeerib rüanodiini 1 retseptorit ( geen RYR1 ). See retseptor on teatud tüüpi kaltsiumikanal, mis leidub peamiselt skeletilihastel ja mille ülesandeks on teatud kaltsiumioonide vabastamine lihasrakkudes asuvatest kaltsiumilaadsetest tihenditest vastuseks teatud signaalidele . Kaltsiumiioonide vabanemine tähendab, et selle iooni tasemed kasvavad lihaskiudude sees, mille tulemuseks on paratamatu kokkutõmbumine.

Siiski ei tundu RYR1 geeni geneetiline mutatsioon olevat ainus vastutav selle sündroomi eest. Tegelikult on mõned pahaloomulise hüpertermia juhtumid seostatud CACNA1S geeni mutatsiooniga, mis paikneb kromosoomil 1 ja mis kodeerib ühte skeletilihas olevate L-tüüpi kaltsiumikanaleid moodustavatest subühikutest. Sellega seoses on huvitav märkida, kuidas need kanalid on teatud mõttes võimelised suhtlema rianodiini 1 retseptoriga. Tegelikult oleme pärast nende avamist tunnistajaks ülalnimetatud retseptori aktiveerimisele, mille tulemuseks on leke kaltsiosoomidest.

Sellest hoolimata on CACNA1S geeni mutatsioon tuvastatud vaid mõnel korral, samas kui enamikul juhtudel on mutatsioon, mis viib pahaloomulise hüpertermia ilmumiseni, RYR1 geeni.

Sellegipoolest tuleb märkida, et on tuvastatud mitmed ülalmainitud mutatsiooni variandid, mis võivad soodustada sündroomi algust ja seega määrata kindlaks, mis on määratletud kui vastuvõtlikkus pahaloomulise hüpertermia suhtes .

Pahaloomulist hüpertermiat põhjustavad ravimid

Nagu korduvalt öeldud, esineb pahaloomuline hüpertermia pärast teatud tüüpi üldanesteesias kasutatavate ravimite manustamist. Täpsemalt, selle sündroomi põhjustab:

• Halogeenitud üldanesteetikumid, nagu halotaan, sevofluraan, desfluraan, isofluraan ja enfluraan;
• Suktsinüülkoliin (depolariseeriv lihasrelaksant, tuntud ka kui sussametonio või suxametonio);
• Dekametoonium (teine ​​lihasrelaksantne neuromuskulaarse ristmiku blokeerija).

Eespool mainitud geneetiliste mutatsioonide tõttu on pärast mõnda ülalnimetatud ravimite manustamist skeletilihaste rakkudes kontrollimatu kaltsiumisisalduse suurenemine, mille tulemuseks on hüpermetabolism ja sümptomid, mis iseloomustavad seda. pahaloomuline hüpertermia.

Lokaalanesteetikumid (nt lidokaiin, mepivakaiin jne), dilämmastikoksiid (või dinitrogeenoksiid) ja lihasrelaksandid, nagu pankuroonium, cisatracurium, atrakurium, mivakuurium, vekuroonium ja rokuroonium, loetakse ohututeks ja ei suuda põhjustada pahaloomuline hüpertermia.

Teised tegurid, mis võivad põhjustada pahaloomulist hüpertermiat

Mõnede ülalmainitud geneetiliste mutatsioonide juuresolekul ei tundu üldanesteesias kasutatavate ravimite võtmine olevat ainus tegur, mis võib vallandada pahaloomulist hüpertermiat. Tegelikult on teatatud juhtudest, kus sündroom on ilmnenud ka pärast olulist füüsilist koormust, mis on teisejärguline füüsilise aktiivsuse, soojuse või insuldi suhtes. Need erijuhud on aga äärmiselt harvaesinevad ja enamik geneetiliselt eelsoodumatud isikud avaldavad pahaloomulist hüpertermiat alles pärast ülalkirjeldatud ravimite võtmist.

diagnoos

Kuidas on diagnoositud pahaloomuline hüpertermia?

Kahjuks ei ole alati raske diagnoosida pahaloomulist hüpertermiat, enne kui see võib avalduda. Enamikul juhtudel mõistab see haigus ainult siis, kui see toimub kirurgilise operatsiooni keskmises või vahetult pärast üldanesteesiat.

Praegu on kõige ohutum test pahaloomulise hüpertermia suhtes vastuvõtlikkuse diagnoosimiseks enne operatsiooni teostamist lihaste biopsia läbiviimisel . Patsiendilt võetud skeletilihaste kude eksponeeritakse seejärel in vitro halotaani ja kofeiini toime suhtes, et hinnata selle kontraktiilsust. Üldiselt loetakse test positiivseks, kui üks või mõlemad ained suudavad esile kutsuda lihaskoe kontraktiilsust.

Katse ei ole liiga invasiivne, kuid see on ikka veel biopsia, mille peab läbi viima operatsiooniruumi spetsialist.

Pahaloomulise hüpertermia suhtes võimaliku tundlikkuse kliinilised tunnused

Geneetiliselt eelsoodumusega patsiendid, kes ei puutu kokku üldiste halogeenitud anesteetikumidega, suktsinüülkoliiniga ja dekametooniumiga, ei tohiks teoreetiliselt näidata pahaloomulist hüpertermiat ja peaksid seetõttu viima normaalsele elule, ilma et neil oleks mingeid konkreetseid sümptomeid.

Siiski on mõningaid kliinilisi tunnuseid, mis võivad viidata võimalikule tundlikkusele pahaloomulise hüpertermia suhtes ja mis peaks seetõttu kutsuma arsti täiendavalt uurima, kas patsient esitab need. Üksikasjalikumalt, need märgid koosnevad:

• Halb vastupanuvõime pikemaajalisele lihaspingele (st patsient muutub väga väsitavaks);
• Valu ja / või lihaskrampide esinemine;
• Kreatiinkinaasi (CK) kõrgenenud sisaldus veres (see seisund on oluline pahaloomulise hüpertermia suhtes tundlikuks, kui on võimalik välistada, et CK taseme muutus ei ole tingitud suurest lihaspingest, seda ei põhjusta südameatakk see ei ole põhjustatud ravimite võtmisest, mis võivad teadaolevalt põhjustada CK vere väärtuse suurenemist).

Pange tähele

Ühe või enama ülalnimetatud seisundi olemasolu ei tähenda tingimata, et patsiendil on geneetiline mutatsioon, mis viib pahaloomulise hüpertermia tekkeni; kuid ilma põhjaliku uurimiseta ei ole võimalik seda võimalust välistada. Sel põhjusel, kui teil esineb mõni neist seisunditest, siis enne üldanesteesia operatsiooni läbimist informeerige sellest oma arsti ja anestesioloogi.

Pahaloomulised hüpertermiaga seotud haigused

Pahaloomuline hüpertermia on tihedalt seotud mõningate kaasasündinud haigustega, mis mõjutavad skeletilihaseid, nagu kaasasündinud keskne südamelihase müopaatia ja multi-minicore haigus.

Keskse südamega kaasasündinud müopaatia (või CCD, keskse keskhaiguse puhul) on tihedalt seotud kõnealuse narkootikumide geneetilise sündroomiga, sest selle põhjustavad RYR1 geeni mutatsioonid (sama, mis on seotud tundlikkusega pahaloomulise hüpertermia suhtes). Pole üllatav, et enamik selle haigusega patsiente on samuti vastuvõtlikud pahaloomulise hüpertermia suhtes.

Mitme miniatuurne haigus (või MmD, mis pärineb ingliskeelsest multi-minicore'i haigusest) on pärilik neuromuskulaarne patoloogia, mis on põhjustatud geneetilistest mutatsioonidest, mis paiknevad ka RYR1 geeni tasemel. Tegelikult, isegi sellisel juhul tekivad selle haiguse all kannatavad patsiendid tõenäolisemalt pahaloomulise hüpertermia episoodidele pärast kokkupuudet üldnarkoosis kasutatavate ravimitega.

Millal teha lihaste biopsiat?

Üldiselt, kui patsient avaldab mõnda ülalnimetatud kliinilistest tunnustest ja / või kui tal esineb mõni ülalmainitud haigustest, oleks asjakohane kasutada lihaste biopsiat, seda enam, kui on esinenud pahaloomulise hüpertermia ja / või perekonna anamneesis. kui patsiendil on CCD või MmD.

Geneetilised testid

Nagu mainitud, võib vastuvõtlikkust pahaloomulise hüpertermia suhtes põhjustada erinevat tüüpi geneetilised mutatsioonid (erinevad variandid), mis võivad mõnikord hõlmata ka RYR1-st erinevaid geene. Kahjuks ei tundu, et praegu on sündroomile vastuvõtlikkuse diagnoosimiseks kasutatavad geneetilised testid võimelised tuvastama absoluutse kindlusega kõiki võimalikke mutatsioone, mis põhjustavad tundlikkust pahaloomulise hüpertermia suhtes.

Hooldus ja ravi

Kas on olemas pahaloomulise hüpertermia ravi?

Kahjuks - kuna see on haigus, mis on vähemalt osaliselt põhjustatud geneetilisest mutatsioonist - pahaloomulise hüpertermia tegelikku ravi ei eksisteeri. Tegelikult ei ole hetkel võimalik sekkuda häire põhjustavatesse geneetilistesse mutatsioonidesse. Siiski on võimalik reageerida kriisi põhjustavale mõjule või üldanesteesia ajal kasutatud anesteetikumide või lihasrelaksantide manustamisele.

Pahaloomulise hüpertermia kriisi ravi

Pahaloomulise hüpertermia ägeda episoodi raviks seisneb sündroomi vallandava ravimi manustamise viivitamatu katkestamine ja dantroleennaatriumi (Dantrium®) vahetu intravenoosse manustamise katkestamine. Viimasel toimeainel on spetsiifilised näidustused pahaloomulise hüpertermia kriisile iseloomuliku skeletilihase fulminantse hüpermetabolismi raviks. Loomulikult läbib patsient ka kõik sobivad toetavad ravimeetodid (näiteks 100% hapnikuvarustus), et kontrollida sündroomi põhjustatud sümptomeid, et taastada normaalsed füsioloogilised tingimused.

Pahaloomulise hüpertermia ravi edukus sõltub sekkumise kiirusest; Tegelikult võib see sündroom patsiendi jaoks surmavaks osutuda, kui seda kohe ei ravita.