Anal Fistulid

määratlus

Anal fistulid on väikesed patoloogilised ja nakatunud tunnelid, mis ühendavad päraku ümbritseva nahaga. Täpsemalt, sellistena määratlemiseks peavad anaalsed fistulid arenema täpses anatoomilises paigas, mida nimetatakse "kammitud jooneks või anorektaalseks jooneks", mis eraldab pärasoole pärasoole, kus on paigutatud eksokriinsed analäärsed näärmed.

Et mõista: mis on anal näärmed?

Anaalsed näärmed, mida nimetatakse täpselt Hermann'i näärmeteks ja desfossideks nende avastajate mälestuseks, on pisikesed anatoomilised struktuurid, mis asuvad analoogkanali seinas. Nende torukujulised näärmekanalid eraldavad oma sisu anal crypts'is (väikesed süvendid neela pesa kujul, mis on paigutatud anaalsesse piirkonda uudishimulikult ringikujuliselt).

Anal fistulid on nende näärmete nakatumise lõpptulemus, mis progresseerudes degenereerub abstsessiks.

• Teisisõnu, anal fistulid kujutavad endast ebapiisavalt ravitud päraku- abstsessi kohest komplikatsiooni.

Kuidas need moodustuvad

Oleme näinud, et anal fistulid on ravimata abstsessi (nakkus) otsene tagajärg.

Fistuli väljaarendamiseks peab infektsioon pärinema krüpti tasemest: patogeenid suudavad tungida sfinkterilisse aparaati, mis jõuab anal glandide krüptidesse.

Kui anal näärmed muutuvad põletikuks (näiteks patogeensete väljaheidete tõttu väljaheidetest), tekib pussukest, mis purustab, põhjustab anal fistuli.

Kuid protsess, mis viib fistuli moodustumiseni, võib samuti olla erinev: teatud tingimustes on anaalsete krüptide puhul blokeeritud fekaalide jäägid või limaskesta sekretsioonid, mis soodustavad näärmete nakatumist. Infektsioosne protsess võib omakorda olla tingitud fekaalse materjali sisenemisest eritubulitesse või näärmete väljavoolu blokeerimisest.

Pea meeles, et ...

Anal abstsess ja anal fistul kujutavad endast sama haiguse kahte evolutsioonilist etappi: tegelikult on abstsess nakkuse äge tüsistus, samas kui anal fistul on selle krooniline vorm.

• Põgenemiseta ei ole anal fistlit

Põhjused ja riskitegurid

Fistuleid võivad soodustada mitmed tegurid, sama vastutab pärakute abstsesside eest:

• Anaalhaavandid
• Põletikulised soolehaigused, nagu Crohni tõbi, divertikuliit ja haavandiline koliit. Hinnanguliselt on 50% Crohni tõvega patsientidest vähemalt üks kord anal fistul.
• Immuunsüsteemi kahjustus: 30% -l HIV patsientidest tekivad anal fistulid
• Rektaalne vähk
• tuberkuloosi
• Seksuaalselt levivad haigused (nt klamüüdia ja süüfilis)
• Sooleoperatsiooni tüsistus

Naistega võrreldes tundub, et mees on anal fistulite suhtes tundlikum. Lisaks näitab meditsiiniline statistika, et see häire esineb sagedamini 20-40-aastaste noorte täiskasvanud meeste hulgas.

Anal fistulite tüübid

Anal fistulid ei ole ühesugused: need on tegelikult liigitatud struktuuri ja asukoha põhjal.

Sõltuvalt struktuurist kuuluvad:

1. Sirged fistulid: neil on üks sidekanal
2. Fistulid harudega: täheldatakse rohkem ühenduskanaleid
3. Hobuseraua fistulid: nad ühendavad anal sfinkterli ümbritseva nahaga, läbides esmalt pärasoole

Fistulous canaliculuse asukoha põhjal võib eristada "kõrge" fistuleid, mis asetatakse hambaarstijoone kohal ja "madalad" fistulid, mis on paigutatud allpool. Täpsemalt võib anal fistule liigitada mitmel viisil, kuid üldiselt viidatakse pargi liigitusele või American Gastroenterological Associationi (AGA) soovitusele.

* Väike anatoomia, mida mõista ...

Väline anal sphincter on kahe liimpärgiga lihaseline lihas:

1. Subkutaanne kimp *, mida läbivad keerulise pikisuunalise kihi kiud
2. Sügav kimp *, analoogkanali limaskesta ja sisemise sulgurlihase ümbritseva sfinkteri paksim osa

Anusa lift * on selle asemel õhuke ja piklik lihas, mis on jagatud kolme ossa: pubococcygeal, puborectal ja ileococcygeal

1. Pealispinnalised fistulid: paiknevad kaugemal (allpool) nii sisemise analüüsi sfinkterliini kui ka välise sulgurlihase kompleksi suhtes (nagu joonisel näidatud, ei läbi sisemist või välist sfinkterit)
2. Intersfinteraalsed fistulid: lokaliseeritud sisemise anal sfinkterli ja välise sfinkterikompleksi vahel; nad võivad ulatuda perianaalsele nahale ülespoole (pime) või avada pärasoole
3. Transfintterilised fistulid: nad ületavad intersorfilise ruumi ja välise anal sfinkterit; seetõttu läbivad nad nii sise- kui ka väliseid sfinktoreid
4. Suprafosforsed fistulid: nad läbivad sisemise sulgurlihase, liiguvad ülespoole välise sfinkterliidi kohal puborectal lihaste kohal, seejärel liiguvad allapoole, tungides levatori lihasesse enne naha suunas liikumist
5. Fistulid: neil on marsruut, mis algab sisemise analüüsi sulguriga ja lõpeb välise naha avaga.

Märgid ja sümptomid

Lisateabe saamiseks: Anal Fistula sümptomid

Anal fistulite patsiendi kliiniline pilt sisaldab üsna ilmsete märkide ja sümptomite sepistamist.

Kui patoloogia varases staadiumis ei ole patsient nakkust realiseerinud, siis ägeda faasi korral ei möödu sümptomid kindlasti märkamatult. Tegelikult põhjustavad anal fistulid ebameeldivat ärritustunnet, sügelust ja turset anal tasemel, mis kipub rasvastumise ajal esile tõstma ja millega kaasneb tavaliselt minimaalne, kuid pidev väljaheide, mädanik või lima, mis hoiavad anal piirkonda niiskena. dermatiit ja sügelus. Tajutav valu võib muutumatute toimingute tõttu muutuda talumatuks, nii et mõned patsiendid võitlevad isegi kõva põrandaga istudes.

Ei ole sugugi haruldane näha välja verevoolu või väljaheidet; väga tihti esineb analoogse avausest päriliku materjali või mädaniku kadu ka evakueerimisest (fekaalse inkontinents) sõltumata. Mõnedel anal fistulil kannatavatel patsientidel on ka kehatemperatuuri tõus (palavik / madal hinne) enam-vähem märkimisväärne.

Farmakoloogilise või kirurgilise sekkumise puudumisel võivad päraku fistuli tüüpilised sümptomid degenereeruda: krooniline põletik, mida annab anal abstsess, võib aja jooksul soodustada pahaloomuliste kasvajate arengut.

Raske immuunpuudulikkusega patsientidel, nagu AIDS-i kahjustatud patsientidel, kipub anal fistul lagunema Fournieri nekrotiseerivaks fastsiidiks, ulatudes seega suguelundite ja kubeme poole.

diagnoos

Prokoloogiline uurimine on oluline fistulite kahtluse kindlakstegemiseks. Pärast patsiendi poolt teatatud sümptomite analüüsimist jätkab arst füüsilist kontrolli, mida saab teha ka pärast lokaalanesteesiat.

Kuigi anal fistuli kontrollimine on üsna lihtne, on fistulise tee täpne identifitseerimine kahjuks üsna keeruline; nii palju, et väga tihti saab kogu rumal tee kindlaks teha ainult operatsiooni ajal.

Üldiselt koosneb diagnoos delikaatsest intraanaalsest ultrahelist (seda tehakse spetsiaalse pöörleva sondiga, mis suudab identifitseerida võimalikult palju kanali teed). Siin hindab arst:

• Kohalik punetus ja turse
• Võimalik verekaotus
• Pumbata leke rektaalse uuringu käigus
• Kõik kirurgilised armid

Kui anal fistulid on väga keerukad ja hargnenud, on sageli vaja kasutada perianaalset magnetresonantsi.

ravi

Perineaalsete fistulite raviks on antibiootikumid, immunosupressandid ja immunomodulandid. Üldiselt on nende ravimite terapeutiline efektiivsus suhteliselt madal, arvestades retsidiivide suurt esinemissagedust ravimi katkestamisel. Süsteemne immuunmoduleeriv ravi (vt Remicade) või lokaalne anti-TNFα-ravi näib seevastu põhjustavat Crohni tõbe komplitseerivate fistulite kiiret ja stabiilset paranemist, mis on suur protsent patsientidest.

Analoogsete fistulite vähene kalduvus lõplikule regressioonile, olgu see siis spontaanne või põhjustatud narkootikumide poolt, sunnib arsti allutama patsiendile delikaatset operatsiooni. Fistuli kirurgilised eemaldamisstrateegiad on arvukad ja mitmekesised: seetõttu on arsti ülesanne määrata kindlaks, kuidas toimida fistuli struktuuri ja pikkuse alusel. Nende sekkumiste lõppeesmärk on suppuratiivse protsessi pidev likvideerimine, ilma et see kahjustaks patsiendi anaalsust

Süvendamine: sekkumise peamised liigid

Invasiivsed sekkumised

1. Fistulotoomia : see on tavaliselt mõeldud lihtsate fistulitega patsientidele; see sekkumine seisneb canaliculuse sõna otseses lammutamises. Menetlust ei koormata märkimisväärse inkontinentsusriskiga.
2. Fistulektoomia : hõlmab kogu fistuli dissekteerimist ja ümbritseva terve koe mikroosa.
3. Setoon : see on omamoodi suur traat (väike toru), mis sisestatakse fistuli kaudu ja ühendatakse seejärel kahe otsaga väljaspool keha. Setonil on kaks potentsiaalset eelist: esimene on pidevas tunnelis sisalduva materjali pidev drenaaž (nagu mäda), mis väldib väljapoole, mis takistab tüsistuste teket ja teeb järgnevad kirurgilised operatsioonid lihtsamaks; teine ​​eelis seisneb võimaluses elastseks elastseks ajaks liigutada lihaskoe aeglaselt (ELASTODIERESI või SLOW SECTION), graveerides uue segmendi, nagu eelmine kahjustus paraneb; seda tehes välditakse selgeid kärpeid ja väheneb uriinipidamatuse oht.
4. Fistulektoomia kahes etapis . Nagu see termin viitab, viiakse see operatsioon läbi kahel erineval ajal, et minimeerida tüsistuste riski, nagu anaalsfääri ja roojapidamatuse kahjustamine. See on näidustatud komplekssete fistulite, transfinterite ja suprasfinteriliste raviks, mis hõlmavad ka anal lihaseid. Esimeses etapis hõlmab see setoni paigutamist, mis pannakse perioodiliselt lihale, et lihaskoe aeglaselt eraldada (ELASTODIERESI või SLOW SECTION). Ravi setooniga kestab paar kuud ja see ei ole patsiendile ilmselgelt rahuldav. Setoni pingutamisega langetatakse fistuloosne ava üha enam, võimaldades fistulotoomiat või fistulektoomiat läbi viia niipea, kui lihasmassi osa (eelnevalt läbi setoni läbi viidud) annab kindla armistumise.
5. Endorectal flap : koosneb limaskesta, submucosa ja aeg-ajalt ümmarguse lihaskihi rekonstrueerimisest, mis saadakse fistuli (fistulaava) sisemisse avasse pärineva pärasoole limaskesta korralikult vaskulariseeritud klapiga. Selle protseduuriga on inkontinentsuse tõenäosus 35%.

Uuenduslikud ja minimaalselt invasiivsed ravimid, mis kõrvaldavad operatsioonijärgsed tüsistused, nagu fekaalse inkontinents (mis esineb umbes 10-30% juhtudest).

1. Fistuli sulgemine fibriinliimiga . Sekkumise määr on tagasihoidlik, suurusjärgus 20-60%. See hõlmab lahustuva segu süstimist eelnevalt puhastatud fistulous tunnelisse (debriding), et see suletaks, nagu liim oleks. Eelised on seotud minimaalselt invasiivse sekkumisega, mis tühistab paljud traditsiooniliste sekkumiste (sh inkontinentsuse) tüüpilised tüsistused ja tagab tavapärase tegevuse kiirema taastumise. Samas on retsidiivide oht kõrge, fistulite anaalseks paranemiseks on madal edu.
2. Fistuli sulgemine ravimiühendusega pistikutega, mis on resistentsed nakkuste suhtes ja inertsed (nad ei tekita võõrkeha reaktsioone). Neid ravimeid, mis on vähem invasiivsed kui traditsioonilised kirurgilised protseduurid, teostatakse fistule sisestades spetsiaalsed "ravivad anaalsed pistikud" (fistula pistik), mis soodustavad uue koe teket, ning seejärel imenduvad need spontaanselt organismi poolt. Ka sel juhul on sekkumisjärgsed tüsistused peaaegu nullid, sealhulgas inkontinentsuse riskid; terapeutiline edukuse määr on hea (40-80%), kuid oluline on kordumise oht.
3. LIFT tehnika (sphinkterilise fistuli trakti ligeerimine): innovatiivne kirurgiline protseduur, mis põhineb sisemise fistulaarse avause turvalisel sulgemisel (läbi intersorfilise ruumi ja mitte endorektaalse) ja nakatunud cryptoglandular koe samaaegsel eemaldamisel (fistulite tõttu). See on hiljutine minimaalselt invasiivne, ohutu, tõhus ja odav tehnika, millel on hea edukus ja väike kordumise oht.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): kasutab kõrgtehnoloogilisi diagnostikavahendeid (operatiivset fistuloskoopi), mis võimaldavad kõigepealt otsest vaadet sisemisest säravast teest, rõhutades ka kohalikke tüsistusi. Lisaks nägemisele võimaldab see seade fistulit ise puhastada ja kõvastuda, järgides monitori toiminguid samm-sammult; lisaks hõlmab operatsioon fistuli sisemise ava hermeetilist sulgemist transanaalse abil, mis on oluline, et vältida fekaalse materjali läbimist fistuli kaudu. See meetod on eriti sobiv komplekssete perianaalsete fistulite raviks. Fistuli töötlemisel seestpoolt kõrvaldatakse sphinktri kahjustamise oht; seepärast on postoperatiivse inkontinentsuse risk nullitud.

Enamikel juhtudel töötab patsient päevasel haiglas, mis tähendab, et ta saab operatsiooniga samal päeval koju minna. Keerulisemate fistulite puhul võib patsienti haiglas hoida kaks või enam päeva.

Sekkumise järel

Pärast operatsiooni tuleb kerge valu teket pidada täiesti normaalseks. Isegi verekaotused kujutavad endast teatud piirides üsna tavalist sekkumisejärgset riski. Pärast anal fistuli operatsiooni võib valu kontrollida valuvaigistite manustamisega, mille annused peab alati kindlaks määrama arst.

Lisaks võib patsient valu vähendamiseks teha sekkumispiirkonnas õrna sooja kuuma vee pakendeid (puusa vann). Evakueerimise hõlbustamiseks võib arst välja kirjutada lahtistid või pehmendada väljaheite ravimeid.

Suu kaudu manustatav antibiootikumide (eelnevalt retsepti alusel) võimalik tarbimine võib takistada sekkumisejärgsete infektsioonide tekkimist.

Analüüsi fistuliga seotud peamised riskid on järgmised:

1. infektsioonid
2. Fekaalse inkontinents
3. Taastuv fistul

Soovitav lähenemine on vältida casuistry number 2 nii palju kui võimalik; teisisõnu, me püüame kaitsta sfinkterite kontinuentsust, võttes (kui võimalik) minimaalselt invasiivseid meetodeid, isegi kui see kahjustab edukust (madalam) ja kordumise (kõrgema) riski võrreldes traditsiooniliste kirurgiliste meetoditega. Selline lähenemine hõlmab aga sageli kõrgemaid tervishoiukulusid, mis ei ole tähtsusetu, kui arvestada riigi praeguseid sotsiaal-majanduslikke olukordi.

Sekkumisejärgseid riske saab osaliselt vältida, pöörates erilist tähelepanu haavade hügieenile ja absoluutse puhkuse austamisele: sel viisil on haava nakatumine takistatud ja anal fistul esineb uuesti.