Mis on leukeemia?
Leukeemia on vere neoplasm, mida iseloomustab kasvaja kloonide proliferatsioon ja akumulatsioon luuüdis, perifeerses veres ja lümfoidorganites.
Füüsiline läbivaatus
Diagnoosile eelneb alati patsiendi kliiniliste andmete ( anamnees ) avastamine ja füüsiline kontroll, mille käigus uuritakse lümfisõlmede võimalikku esinemist või maksa ja põrna mahu suurenemist. Lisaks võimaldab tervisekontroll hinnata: üldtingimusi, palavikku, higistamist, kehakaalu langust, infektsioone, varasemaid anemiseerimisi või verejooksu episoode.
Vereanalüüs
Diagnostilise orientatsiooni seisukohalt on oluline täielik vereanalüüs ja perifeerse vere määrimine morfoloogiliselt.
- Täielik vereanalüüs
- Rakkude arv: punaste vereliblede, leukotsüütide ja trombotsüütide arv.
- Hb tase.
- Perifeerne vere määrimine
- Patsiendilt võetud ja analüüsilaborisse saadetud perifeerse vereproovi suhtes rakendatakse mikroskoobi all morfoloogilist uuringut, et teha kindlaks blastide olemasolu.
- Vere keemilise parameetri määramine: asoteemia, glükeemia, transaminaasid jne.
- Neerufunktsiooni, maksaensüümide ja bilirubineemia, urikaemia, LDH, beeta-2-mikroglobulinemia (neeru- ja maksafunktsiooni näitajad) biokeemiline profiil .
Leukeemia korral näitab vereanalüüs tavaliselt:
- Aneemia : vähenenud hemoglobiinisisaldus ja punaste vereliblede arv;
- Trombotsütopeenia : trombotsüütide arvu vähenemine;
- Leukotsütoos : leukotsüütide arvu suurenemine (harvem, leukopeenia seisund, valgete vereliblede arvu vähenemine).
Vereanalüüsi tõlgendamine
Viide: äge lümfoblastne leukeemia = ALL; Äge müeloidne leukeemia = LMA; Krooniline lümfisüsteemi leukeemia = LLC; Krooniline müeloidne leukeemia = CML.- Enamikul patsientidest ilmneb vereloome kõrvalekaldeid. Perifeerne määrdumine näitab ägeda leukeemiaga patsientidel blaste olemasolu. ALL-i vormide iseloomustamiseks on vaja kasutada immunoloogilisi meetodeid täieliku diagnostilise määratluse jaoks, erinevalt AML- ist, kus morfoloogia ja tsütokemia on piisavalt alatüübid, et diskrimineerida erinevaid alatüüpe.
- CLL-i diagnoosimiseks peab esinema erinevas ulatuses lümfotsütoosi (suur lümfotsüütide arv vahemikus 10 000 kuni 150 000 / mm3). Absoluutne neutrofiilide arv on tavaliselt normaalne; punaste vereliblede ja trombotsüütide arv on veidi vähenenud. Vastavalt FAB grupi ( prantsuse-ameerika-briti, kes korraldab morfoloogilisi ja tsütokemilisi sümboleid skeemides, mis võimaldavad klassifitseerida erinevaid leukeemia liike) kriteeriumide kohaselt on CLL diagnoosi kinnitamise tingimuseks ebatüüpiliste lümfotsüütide elementide (prolümfotsüütide) olemasolu, immunoblastid ja lümfoblastid) vähem kui 10% leukotsüütide valemis. Lisaks on võimalik tuvastada vähese ja mitte-granulaarse tsütoplasmaga küpseid lümfotsüüte ja Grumprechti varjude esinemist (trauma-rakkude rebendi ekspressioon, tüüpiline CLL-i leid).
- KML on määratletud kui valgevereliblede arv: vereanalüüs näitab leukotsütoosi, mis võib varieeruda vahemikus 20 kuni 300 x 109 / l WBC (WBC = valgete vereliblede arv ühe liitri veres). Perifeerse vere morfoloogiline hindamine näitab neutrofiilide granulotsüütide seeria küpseid ja ebaküpseid elemente ning sageli täheldatakse eosinofiilide, monotsüütide ja / või eriti basofiilide arvu suurenemist. Erinevalt AML-i leukeemilistest kloonidest on need rakud küpsed ja funktsionaalsed. Trombotsüütide arv võib olla normaalne (60% juhtudest), suurenenud (30%) või vähenenud. Tagasihoidliku aneemia pildiga võib kaasneda leukotsütoosi ja / või trombotsütoosi leiud. Leukotsüütide aluseline fosfataas on üldiselt vähenenud või puudub. Teisi kasulikke diagnoosimiseks kasutatavaid laboratoorseid avastusi võib näidata urikaemia ja seerumi LDH üldiselt kõrge tase.
- AML-i klassifitseerimiseks kasutatakse morfoloogiliseks iseloomustamiseks sobivaid panoptilisi plekke (mis võimaldavad kõigi vererakkude samaaegset jälgimist). LMA-d diagnoositakse ka tõestades teatud ensümaatilise aktiivsuse tõendeid ja teatud ainete olemasolu, mis arvatakse olevat spetsiifilised teatud rakutüüpide suhtes (tsütokemiline iseloomustus).
Luu- ja seljaaju uuring
Luuüdi saab võtta kahel erineval viisil:
- Luuüdi biopsia
- Luuüdi aspiratsioon
Mõlemad protseduurid, mis viidi läbi lokaalanesteesia all, koosnevad luu punktsioonist (näärmeharja, rinnaku või reieluu tasemel), et võtta luuüdist väike kogus verd ja biopsia korral väike luu fragment. .
Mikroskoopi kasutav arst uurib proovi, et proovida tuvastada kasvajarakke: luuüdi nõel võimaldab tsütoloogilist uurimist, samas kui biopsia võimaldab histoloogilist iseloomustamist. Võetav luuüdi proov võib samuti läbida muid diagnostilisi uuringuid: morfoloogiline uuring (blaste mikroskoopiline identifitseerimine), tsütokemia, voolutsütomeetria, tsütogeneetika ja molekulaarbioloogia. Luuüdi aspiratsioon ja luuüdi biopsia võimaldavad tuvastada leukeemia tüüpi ja määratleda vastuvõetava terapeutilise strateegia liigi.
Diagnostiline uuring, mida mõnikord kasutatakse ägeda lümfoblastse leukeemia ja ägeda müeloidse leukeemia hindamise hindamiseks, on ritsitsentsees, mis koosneb nimmepunktist (alaseljas); kahe viimase selgroolüli vahele paigaldatud õhukese nõelaga võetakse seljaajuvedeliku proov (vedelik, mis täidab aju ja seljaaju ümbritsevad ruumid). Liköörproovi uuritakse laboris, otsides kasvajarakke või muid muutumise märke.
Tõlgendavad märkused luuüdi uurimise kohta
- Luuüdi proovi analüüsiga leitakse leukeemia diagnoos. Blaste morfoloogia võimaldab eristada ALL ja LMA .
- Luuüdi, mis on ALL-s, sisaldab tavaliselt lümfoblastide, väikeste ja halva tsütoplasmaga homogeenset ja silmatorkavat infiltraati, mis asendab luuüdi normaalseid elemente. AMLi diagnoosimiseks peab 30% aspireeritud tuumas sisalduvatest rakkudest koosnema müeloidse päritoluga blastidest.
- Müeloblastide iseloomustavad Auer'i kehad, mis on mitmed kloonid sinise-halli granuleeritud materjalist, mis moodustavad leukeemiliste kloonide tsütoplasmas nähtavad piklikud nõelad. Auer-organite olemasolu on AML-i jaoks diagnostiline, kuna need struktuurid ei ilmne ALL-is.
- CLL-i korral näitab luuüdi nõela aspiratsioon lümfotsüütide infiltratsiooni muutujaid vahemikus 40% kuni 95% kõigist rakkudest.
- CML-i korral ilmneb luuüdi aspiratsioonil märkimisväärne hüpertsellulaarsus granulotsüütide seeria hüperplaasia ja sageli ka megakarüotsüütide suhtes. Luuüdi biopsia kinnitab müeloidset hüperplaasiat koos erütrotroosi märgatava vähenemisega ja rasvkomponendi peaaegu täieliku kadumisega. Luuüdi retikulaarsete kiudude tekstuur võib olla normaalne või veidi suurenenud (luuüdi fibroos korreleerub kasvaja arenenumate etappidega).
Immunofenotüübi analüüs
Mitmeparameetriline voolutsütomeetria, mida rakendatakse vere- või luuüdi proovis olevatele rakkudele, võimaldab patoloogiaga seotud rakupopulatsiooni põhjalikumat iseloomustamist: immunofenotüüpimine, pärast monoklonaalsete antikehadega märgistamist, võimaldab spetsiifiliste antigeenide identifitseerimist seeläbi võimaldades kloonide kirjutamist (eristatakse näiteks LLC-s monoklonaalset laiendit B või CD5 +).
Tõlgendavad märkused immunofenotüübi analüüsi kohta
- Lümfoidsetes leukeemiates võimaldab immunofenotüübi määramine lümfotsüütide iseloomustamist: tsütofluorimeetriaga tuvastatakse lümfoblastide päritolu (eristatakse B-rakke T-st). CLL ekspresseerib mõningaid pinnaantigeene nagu CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 jne. Lisaks võimaldab tsütomeetria näidata lümfoidsetel leukeemiatel esineva pinna Ig ja monoklonaalse ekspressiooni olemasolu (näide: kõik rakud ekspresseerivad ainult Ig tüüpi κ kergeid ahelaid või ainult A-tüüpi). Kasvajarakud vastavad vähesele B-rakkude alampopulatsioonile, mis ekspresseerivad immunoglobuliini M (IgM) ja immunoglobuliini D (IgD) või CD5 + antigeeni, mis on seotud T-kloonidega rakupinnal.
- Mõned müeloidse liini spetsiifilised antigeenid, nagu CD13, CD33, CD41 jne. on kasutatud AML-i diagnoosimiseks: immunofenotüübi määramine monoklonaalsete antikehade abil näitab rohkem või vähem spetsiifilisi pind- ja / või tsütoplasmaatilisi markereid, mis võimaldab tuvastada rakkude diferentseerumise erinevaid etappe.
Tsütogeneetiline ja molekulaarne analüüs
Laboris uuritakse kromosoome, geene ja transkriptide ekspressiooni, mis on võetud vererakkudest, luuüdi või lümfisõlmedest, et määrata leukeemia tüüp.
- Tavaline tsütogeneetiline analüüs (kariotüübi rekonstrueerimine): uurimine, mis tuvastab kromosomaalsete kõrvalekallete esinemise patoloogilistes rakkudes. Selles analüüsis tunnistatakse "esmased" anomaaliad (mis esinevad kõigis ebanormaalsetes rakkudes), mis vastutavad transformatsiooni varajaste etappide eest. Määrab "sekundaarsed" muudatused, mis vastutavad klonaalse evolutsiooni faaside eest. See peab tuvastama haiguse patogeneesi seisukohalt olulised kahjustused, kuna see on geneetilise ebastabiilsuse lihtne väljendus.
- Molekulaarne tsütogeneetiline analüüs : FISH (fluorestsents in situ hübridisatsioon) on uuring, mis ühendab tsütogeneetilisi teadmisi ja molekulaarseid tehnikaid. Fluorokroomidega tähistatud sondid võimaldavad tuvastada kromosoomides või interfaasi tuumades kümnendite ja sadade Kb vahelise suurusjärgu DNA järjestuse olemasolu.
- Molekulaarbioloogia meetodid : PCR (tundlik analüütiline tehnika, mis tuvastab "haruldaste rakkude olemasolu"), RT-PCR (PCR, millele eelneb pöördtranskriptsioon) jne.
Tõlgendavad märkused tsütogeneetilise ja molekulaarse analüüsi kohta
- Kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosimiseks on tsütogeneetilised testid hädavajalikud. Philadelphia kromosoom on tuvastatav 90-95% CML-i juhtudest. FISH (fluorestsents in situ hübridisatsioon) kasutamine BCR ja ABL geenide spetsiifiliste sondide abil võimaldab määrata positiivse Ph klooni. RT-PCR analüüs määrab BCR / ABL transkripti tüübi. Eelkõige on kolme erineva transkripti (p210, p190, p230), seega erinevate anomaalsete valkude üksikasjalik analüüs võimaldanud dokumenteerida, et need on sagedamini seotud erinevate haiguste fenotüüpidega: p210 - sagedane KML-s, haruldane ALL-is ; p190 - sagedased ALL-is, harva KML-s, harvad AML-is; p230 - CML koos küpsel granulotsüütide populatsiooniga.
- AML-i iseloomustavad arvukad kromosomaalsed anomaaliad, mis on tuvastatud ja mida on jätkuvalt identifitseeritud: need võimaldavad teatud viisil eristada de novo leukeemiat (esmase algusega) sekundaarsetest. Seetõttu kujutavad tsütogeneetilised ja molekulaarsed muutused täpset viidet eri tüüpi AML-i spetsiifiliste markerite kindlakstegemiseks, mis on olulised diagnoosi ja prognostiliste mõjude jaoks.
- LLA tsütogeneetiline analüüs näitab klonaalsete kromosoomide aberratsioonide esinemist 90% patsientidest. 30-50% ALL-i vormidest on pseudodiploidne kariotüüp, 30% -l on hüperdiploidne struktuur (muutused kromosoomide arvus). Kõige sagedamini esinevad struktuurilised aberratsioonid on: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- CLL-s leiduvad tsütogeneetilised kõrvalekalded hõlmavad: +12 (kromosoomi 12 trisoomia, mis esineb 25% juhtudest), 14q +, kromosoomide 13, 11, 6, 17 struktuursed muutused (eriti kromosoomide 13 pika käe kustutamine, 6 ja 11 ning kromosoomi 17 lühikese käe kustutamine). Olemasolevate bioloogiliste tegurite hulgas on kindlaks tehtud: Ig-i tootmist reguleerivate geenide mutatsioon, ZAP-70 valgu ekspressioon (normaalsetes T-lümfotsüütides ekspresseeritud türosiinkinaas: üks selle mutatsioonidest põhjustab halvema prognoosi), ekspressioon p53 onkogeen.
- ALL-is on tavaliselt leitud kõrvalekalded: translokatsioon t (8; 21) kromosoomide 8 ja 21 vahel, mis määrab molekulaarse markeri AML1 / ETO päritolu; t (15; 17) ja molekulaarne mutatsioon PML / RAR alfa; muutused, mis hõlmavad kromosoomiriba 11q23 ja kromosoomi 3.
Arst võib diagnoosi koostamise ajal määrata sümptomite ilmnemise ja leukeemia tüübi kohta muid analüüse. Need testid võivad olla seotud näiteks rindkere röntgeniga ja kõhu ultraheliga, et tõsta esile lümfisõlmede või muude sümptomite turse, näiteks maksa või põrna suuruse suurenemine.
