üldsõnalisus
Trombotsütopeeniline trombootiline purpura ( TTP ) või Moschowitzi sündroom on haruldane verehaigus.
Kliinilisest vaatenurgast on see haigus seotud trombootilise mikroangiopaatiaga, mida iseloomustab trombotsüütide agregaatide ( trombide ) patoloogiline moodustumine kogu organismi väikestes veresoontes.
Trombootilise trombotsütopeenilise purpuraga on tulemuseks:
- Trombotsüütide vähenemine nende liigse tarbimise tõttu (seetõttu nimetatakse seda " trombotsütopeeniliseks" : neid rakke kasutatakse vere hüübimiseks);
- Erütrotsüütide mehaanilised kahjustused ( hemolüütiline aneemia );
- Neuroloogilised sümptomid .
Esitusviis on sageli akuutne ja väga tõsine : kui TTP-d ei tunta ära ja seda ei ravita, võib episood kuni kooma laguneda ja põhjustada surma 90% juhtudest .
Trombootilise trombotsütopeenilise purpura valikuvõimalus on plasmavahetus (st patsiendi plasma asendamine doonorite plasmaga, kuid mõnikord on vaja kaaluda immunosupressiivset ravi või teisi sekkumisi.
mida
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura: määratlus ja omadused
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura on hematoloogiline haigus, mida iseloomustab trombotsüütide vähenemine, hemolüütiline aneemia ja neuroloogilised häired, neerufunktsiooni muutused ja palavik.
Trombotsütopeeniat põhjustab ADAMTSi vähendatud ensüümide aktiivsus 13 . See puudus võib olla sekundaarne proteiini ( pärilikku vormi ) kodeeriva geeni mutatsioonide suhtes või see võib olla omandatud elu jooksul, tavaliselt tänu organismi enda toodetud antikehadele, mis on selle valgu vastu ( autoimmuunne vorm ) .
Igal juhul on selle düsfunktsiooni tagajärg trombi moodustumine kogu organismi väikestes veresoontes (mistõttu seda nimetatakse trombootiliseks ).
Elu jooksul võivad trombootilise trombotsütopeenilise purpuri episoodid olla ühekordsed või korduvad .
TTP: terminoloogia ja sünonüümid
Trombootilist trombotsütopeenilist purpurat tuntakse ka Moschowitzi sündroomina arstilt, kes 1924. aastal kliinilist pilti esmakordselt kirjeldas. Kuid TTP patogenees jäi alles 1980. aastateks.
Trombootilised mikroangiopaatiad: mida nad on
Trombotsütopeenilist trombootilist purpura (TTP) võib pidada trombootiliste mikroangiopaatiate (MT) "prototüübiks", st vaskulaarse mikrotsirkulatsiooni oklusiivseteks häireteks, mida iseloomustavad süsteemne ja / või neerude trombotsüütide agregatsioon (trombid), millest nad järgivad:
- Trombotsüütide arv ;
- Hemolüütiline aneemia erütrotsüütide mehaaniliste kahjustuste tõttu .
Trombotsüütide agregaatide (trombide) patoloogiline moodustumine ei põhjusta veresoone täielikku oklusiooni, vaid luumenite ummistumist, põhjustades ohtlikku hapnikuvarustuse vähenemist erinevatele organitele (neerud, maks, süda, aju jne). ja rida isheemiat.
põhjused
Trombotsütopeeniline trombootiline purpura on multifaktoriaalne haigus, st see sõltub mitmete tegurite kombinatsioonist. TTP esineb peamiselt täiskasvanueas .
Trombootilise trombotsütopeenilise purpura patogeneesis on von Willebrandi faktor (VWF või VIII faktor) seotud vere hüübimisega .
Haiguse alguses tekib süsteemne endoteelikahjustus, mille tagajärjel vabanevad suured kogused VWF multimeere, mis on suuremad kui need, mis tavaliselt esinevad plasmatasemel ja mis koosnevad trombotsüütidega (praktikas on von Willebrandi faktor). koguneb ja toimib trombotsüütide agregatsioonikeskuses).
Selles punktis sekkub normaalsetes tingimustes spetsiifiline metallproteaas, ADAMTS 13, mis - lõhustamisensüümina - lagundab suure molekulmassiga multimeerid monomeerideks. Enamikul patsientidel, kellel on trombotsütopeeniline, omandatud või perekondlik trombootiline purpur, väheneb selle plasmavalkude aktiivsus alla 5% .
ADAMTS 13 puuduse tagajärjeks on endoteelirakkude poolt toodetud multimeeride püsivus, mis ei ole lõhenenud, mis soodustab trombotsüütide adhesiooni ja agregatsiooni nende pinnal. Lõpptulemuseks on mikrovaskulaarsete trombide moodustumine, millel on muutunud vereringe ja mitme organi isheemia. Selliste sündmuste kaskaadi komplikatsioonid on potentsiaalselt surmavad.
klassifikatsioon
Trombotsütopeenilist trombootilist purpura võib liigitada:
- Perekondlik vorm : see esineb pärast sündi või lapsekingades, kusjuures trombotsüütide arv on väga väike. Perekondliku TTP-ga patsientide plasmas puudub ADAMTS 13 aktiivsus praktiliselt homosügootse mutatsiooni tõttu geenis, mis paikneb ensüümi kodeerides kromosoomil 9q34. Trombootilise trombotsütopeenilise purpura pärilik vorm edastatakse autosomaalsel retsessiivsel viisil: vanemad on mutatsiooni terved kandjad, samal ajal kui paaril on 25% tõenäosus haigestuda.
- Omandatud vorm : esineb noorukieas või täiskasvanueas, väga mitmesuguste sümptomitega. Omandatud trombotsütopeenilise trombootilise purpura akuutsetes faasides puudub ADAMTS 13 plasma aktiivsus praktiliselt seetõttu, et ensüümi inhibeerivad autoantikehad esinevad (48-80% juhtudest). Teistel aegadel näib ADAMTSi tootmisel või vähenemisel ülejäävat defekti 13.
Trombotsütopeeniline trombootiline purpura võib olla idiopaatiline, mida nimetatakse ka "ilma teadaoleva põhjuseta"; seda tüüpi TTP moodustab olulise osa juhtudest.
Teisest küljest on trombootilise trombotsütopeenilise purpura teine vorm ravimiga vahendatud.
Raskendavad ja / või eelsooduvad tegurid
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura võib esineda koos:
- Rasedus ja sünnitus;
- Autoimmuunhaigused;
- Maksahaigus;
- Levitatud neoplaasia;
- Põletikud või kroonilised metaboolsed patoloogiad;
- infektsioonid;
- sepsis;
- Ravimid (sh tiklopidiin, klopidogreel, kinidiin, tsüklosporiin A ja mitomütsiin C);
- Allogeenne tüvirakkude siirdamine;
- Tahke elundisiirdamine;
- Suur operatsioon.
Sümptomid ja tüsistused
Trombotsütopeenilist trombootilist purpura iseloomustab mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, kesknärvisüsteemi kaasamine, palavik ja neerupuudulikkus . Kuid mitte alati kõik need ilmingud esinevad haiguse alguses.
Lisaks tuleb meeles pidada, et trombootilise trombotsütopeenilise purpura välised nähud ja sümptomid käivad käsikäes mikrotrombi järkjärgulise moodustumisega erinevates organites ja kudedes, millest nende funktsionaalne kahjustus tuleneb.
Uremiline-hemolüütiline Gasseri sündroom vs trombootiline trombotsütopeeniline purpura
Kui neerude kaasamine kujutab endast kliinilise pildi esitamisel ülekaalukaid tunnuseid, on haigusseisund defineeritud kui Gasseri ureemiline-hemolüütiline sündroom (HUS) . Siiski ei ole TTP ja HUSi eristamine alati lihtne, nii et mõned allikad on teinud ettepaneku tõlgendada neid kahte haigust ühe kliinilise üksuse kahe ilminguna.
Esitluse osas võib trombootilise trombotsütopeenilise purpura jagada kahte tüüpi:
- Trombootilise trombotsütopeenilise purpura isoleeritud episood;
- Krooniline korduv trombotsütopeeniline purpura.
Kuidas see avaldub
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura esineb kõige sagedamini ägeda vormi korral, mis areneb kiiresti mõne päeva jooksul, prodromaalsed sümptomid on väga erinevad iga juhtumi puhul (artralgiad, pleuraalsed valud, Raynauldi nähtus jne).
TTP episoodi ilmnemisel esineb tavaliselt järgmised hematoloogilised muutused :
- Plateletsopeenia (täheldatakse medullariaalse taseme juures megakarüotsüütide arvu suurenemist);
- Mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia : hõlmab erütrotsüütide ( skistotsüütide või kiivri rakkude) fragmenteerumist.
- Seerumi dehüdrogenaasi piimhappe kõrge tase .
Nende kõrvalekallete raskusaste näitab trombotsüütide mikrovaskulaarse agregatsiooni ulatust.
Lisaks võib patsient trombootilise trombotsütopeenilise purpura juuresolekul ilmneda:
- palavik;
- Neuroloogilised sümptomid (aju veresoonte mikro-trombootiliste kahjustustega seotud ilmingud):
- segadus;
- peavalu;
- Muutused käitumises;
- Sensoorse ja motoorse funktsiooni fokaalne kaotus: nt parees, afaasia, kõikide häired, lihasnõrkus, muutunud vaimne seisund jne;
- Emboliseerimise ajuinfarkt (mõnel juhul).
- Limaskesta-nahaverejooksu sümptomid:
- Väike nahaverejooks (petehhiad ja / või ekhümoosid);
- Vere kadumine ninast (ninaverejooks);
- Verejooksud;
- Väga suured menstruatsioonivood;
- Harva tekib elunditega seotud verejooks;
- Nahapaksus või vastupidi lilla (punakas värv);
- Neerude sümptomid (oliguuria, anuuria jne);
- Kõhuvalu, kõhulahtisus, oksendamine ja kõhunäärme kaasamine (äge pankreatiit).
Raske trombootilise trombotsütopeenilise purpura korral võib tekkida krambid või kooma .
Neerukahjustus võib põhjustada ägeda neerupuudulikkuse, samas kui vistseraalsete mikroinfarktide kõhuõõne sümptomid võivad simuleerida ägeda kõhuga .
Spetsiifilise ravi puudumisel on TTP-st tingitud suremus umbes 90%.
diagnoos
TTP: kuidas diagnoos tehakse?
Trombootilise trombotsütopeenilise purpura diagnoos põhineb kliiniliste sümptomite ja vereanalüüside olemasolul, lähtudes teistest sarnastest patoloogiatest.
Praegu püüame välja töötada test, mis põhineb ADAMTS 13 annusel .
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura: laboratoorsed leiud
Trombootilise trombotsütopeenilise purpura juuresolekul on vereanalüüsid järgmised muudatused:
- Trombotsüütide arv: see on tähistatud (trombotsüütide arv <50 000 ühikut µl kohta) ja luuüdi tasemel täheldatakse megakarüotsüütide arvu suurenemist;
- Hemolüütiline aneemia : alati olemas, paljudel juhtudel on see raske (hematokrit <20%; hemoglobiin <10 g / dl). Aneemia hõlmab skistotsüütide avastamist perifeerse vere määrdumisel: need rakud moodustuvad turbulentsest voolust mikrotsirkulatsiooni osaliselt ummistunud piirkondades, trombotsüütide agregatsiooni teel peamiselt isheemilise või nekrootilise koe poolt, mitte raku lüüsi teel. Hemolüütiline aneemia on seotud ka retikulotsütoosi ja tuumadega erütrotsüütide esinemisega;
- LDH suurenemine ja kaudne bilirubineemia ;
- Negatiivse koombi test (nii otsene kui ka kaudne).
Samuti võib esineda:
- Ebaküpsete vormidega leukotsütoos;
- Kõrge uurea lämmastiku ja seerumi kreatiniini tase;
- Haptoglobiini vähendatud või kaheldamatu tase.
ravi
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura: millised on sekkumise võimalused?
Praegu on trombootilise trombotsütopeenilise purpura ägeda episoodi raviks praegu kasutatavad ravimid järgmised:
- Plasma vahetus (PEX) : transfusiooniprotseduur, mis seisneb patsiendi plasma asendamises doonori plasmaga, et saada ADAMTS-vastaste antikehade eemaldamine 13. Plasma vahetus korratakse iga päev kuni raamistiku normaliseerumiseni. Plasma vahetusravi vähendab TTP suremust 20% -ni.
- Külmutatud plasma otsene infusioon, mis on alati saadud doonoritelt.
Need protseduurid võivad olla seotud kortikosteroidide või immuno-supresseerivate ravimitega .
Mõnel juhul on vaja sekkuda põrna ( splenektoomia ) eemaldamisega, et häirida ADAMTS-vastaste autoantikehade tootmist 13.
Õigeaegne ja tõhus ravi võib suremust oluliselt vähendada. Igapäevane vereülekande ravi ja ravimi immunosupressioon indutseerivad trombootilise trombotsütopeenilise purpura remissiooni, kuid mikrotromboosiga seotud võimalikud tüsistused on suured.
