Mitraalne puudulikkus

üldsõnalisus

Mitraläbipuudulikkus (või mitraalne regurgitatsioon ) koosneb vasaku atrioventrikulaarse ava avastamisest, kus asub mitraalklapp (või mitraalklapp); see juhtub vatsakese süstooli faasis, st südame vatsakeste kokkutõmbumise hetkel; sarnastes tingimustes, avastades ava, mis ei ole täielikult suletud klapiinkontinentsuse tõttu, naaseb veri osaliselt tahapoole, mis liigub vasaku vatsast vasakule aatriumile: see on nn mitraalregurgitatsioon.

Mitraalse puudulikkuse põhjused on arvukad ja tekitavad vigastusi mitraalklapi ühes või mitmes osas. Sümptomid, kuigi vähem ilmsed, on väga sarnased mitraalse stenoosi omadega: düspnoe, kodade virvendus ja nõrkus.

Mitraalse puudulikkuse diagnoosimiseks kasutatakse erinevaid instrumentaalseid meetodeid: elektrokardiograafia, ehhokardiograafia, rindkere röntgen ja südame katetreerimine omavad südamehaiguste ulatuse hindamisel erinevaid eeliseid. Ravi sõltub mitraalse rikke raskusest: kui olukord on kriitiline, on vajalik operatsioon.

Mis on mitraalne puudulikkus

Patoloogiline anatoomia ja patofüsioloogia

Mitraläve puudulikkus, mida nimetatakse ka mitraalseks regurgitatsiooniks, koosneb vasaku atrioventrikulaarse ava avastamisest, mida juhib mitraalklapp (või mitraalklapp).

Normaalsetes tingimustes, ventrikulaarse süstooli ajal (kui vatsakeste lepingud), sulgeb mitraalklapi hermeetiliselt läbipääsu aatriumi ja vatsakese vahel; järelikult võtab verevool ainult ühe suuna aordi suunas.

Mitraalse puudulikkuse esinemisel esineb patoloogiline sündmus ventrikulaarse süstooli faasis: kui vatsakeste lepingud, siis osa verest aordi muutumise asemel pöördub tagasi ja läheb tagasi ülemisse vasakusse aatriumi. Seetõttu nimetatakse mitraalset puudulikkust ka mitraalseks regurgitatsiooniks.

Enne mitraalklapi nägemist ja toimimist mitraalse puudulikkuse korral (vastavalt patoloogilise anatoomia ja füsiopatoloogia analüüs) on kasulik mainida ventiili mõningaid põhiomadusi:

• Klapi rõngas . Sidekoe ringkonstruktsioon, mis määratleb klapiava.
• Klapi ava on läbimõõduga 30 mm ja selle pind on 4 cm2.
• Kaks klappi ees ja taga. Sel põhjusel öeldakse, et mitraalklapp on kahesugune . Mõlemad klapid sobivad ventiilirõngasse ja vaatavad vatsakese õõnsust. Eesmine voldik vaatab aordiava poole; tagumine klapp asub selle asemel vasaku vatsakese seinale. Klapid koosnevad elastsetest kiududest ja kollageenist koosnevas sidekoes. Avade sulgemise hõlbustamiseks on klappide servadel erilised anatoomilised struktuurid, mida nimetatakse commissureseks. Klappidel ei ole otsest kontrolli, närvi- või lihasetüüpi. Samamoodi puudub vaskularisatsioon.
• Papillarihased . Need on kaks ja on ventrikulaarse lihaskonna laiendused. Neid pihustatakse koronaararterite poolt ja need tagavad kõõlusete nööride stabiilsuse.
• Tendiinsed akordid . Need ühendavad ventiili klapid papillarihmadega. Kuna vihmavari võllid takistavad seda tugevate tuulte välisküljeks, takistavad kõõlused nöörid ventiili süstooli ajal ventiili sattumist aatriumi.

Mitraalse puudulikkuse juures, mis põhineb vallandamise põhjusel, tekitatakse vigastused ühele või mitmele neist klapikomponentidest. Iga põhjuse mõjude põhjal eristati kahte tüüpi mitraalset puudulikkust, millest igaüks rühmitas erinevaid füsiopatoloogilisi käitumisi. Seetõttu on meil:

• Äge mitraalklapi puudulikkus.
• Krooniline mitraalne puudulikkus.

Ägeda ja kroonilise vormi erinevus sõltub kõigepealt kiirusest, millega kardiopaatia ise on loodud. Enne seda punkti sisenemist peame siiski selgitama mõlema vormi ühiseid füsiopatoloogilisi aspekte.

Mitraalse puudulikkuse korral mõjutavad nii vasaku vatsakese kui ka vasaku vatsakese verevoolu patoloogilist kohandumist. Normaalsetes tingimustes, ventrikulaarse süstooli ajal, tagab mitraalse hermeetilise sulgemise verevoolu aordi suunas ühesuunaline. Mitraalse puudulikkuse juures pumpab vasaku vatsakese verd kahes suunas: aordi (õige suund) ja vasakpoolne aatrium (klapiinkontinentsuse tõttu vale suund). Seetõttu väheneb kudedesse jõudva vere osakaal ja selle voolukiirus varieerub vastavalt ava suurusele: mida vähem on mitraalne sulgemine, seda suurem on vere kogus, mis naaseb aatriumi (regurgitatsioonifraktsioon) ja südame väljund on väiksem. Lisaks laieneb vasakpoolne aatrium vastavalt suurimatele vere kogustele.

Diastooli ajal, st vatsakeste ja aatriumi lõdvestamise faasis, pöördub tagasi-veri (aatriumis) tagasi vatsakesse, kuna mitraalklapp avaneb selles faasis.

Sellel viimasel ebanormaalsel verevoolul ja eelmisel regurgitatsioonil on mõju atrioventrikulaarse rõhu gradientile . Gradient tähendab muutust selles rõhu korral. Tegelikult varieerub mitraalse stenoosi juuresolekul kahe sektsiooni vaheline rõhu suhe normaalsest. Rõhu muutused on tingitud regurgitatsiooniga verest, mis esmalt aatriumis ja seejärel kambris peatatakse normaalsest ringlusest tulenevale verele. See toimub valel ajal ja kõik põhjustavad ventrikulaarse rõhu suurenemist. Sellisel juhul räägime vasaku vatsakese puudulikkusest .

Kui mitraalse puudulikkuse põhjus määrab selle kirjeldatud stsenaariumi aeglaselt, on vasaku vatsakese võimeline muutustega ( krooniline vorm ) kohanema: see muutub hüpertroofiliseks selliselt, et rõhu suurenemine jääb selle kontrolli alla. Tegelikult tasakaalustavad kokkutõmbumise ajal hüpertroofilised ventrikulaarsed seinad suure rõhu põhjustatud märkimisväärset pinget ja regurgiteeritud kõrgus jääb stabiilseks. Selline olukord tekitab siiski vatsakeste seinte aeglase halvenemise, mille eesmärk on vähendada südame väljundvõimsust.

Kui mitraalse puudulikkuse põhjus tekitab seevastu ülalkirjeldatud füsiopatoloogilisi mehhanisme kiiresti, ei ole vasaku vatsakese muutustega kohanemiseks piisavalt aega ega muutu hüpertroofiliseks ( äge vorm ). Seetõttu ei suuda vatsakese seinad vastu seista kõrgele rõhule ja vere regurgitatsiooni ulatus suureneb järk-järgult. See põhjustab pideva rõhu tõusu vasaku aatriumi sees, nii et see mõjutab veresoonte ja kopsude ülesvoolu, piirkondi, võimalikku turse arengut.

põhjused

Mitraalse puudulikkuse põhjused on mitmed. Igaüks neist põhjustab ühe või mitme struktuurielemendi kahjustusi, mis moodustavad mitraalklapi; mõnikord võib juhtuda, et kaks erinevat põhjust, mis koosnevad, annavad ainult ühe ventiili komponendi kahjustuse.

Ägeda mitraalse puudulikkuse korral:

Kroonilise mitraalse puudulikkuse korral:

Kaks mitraalse puudulikkuse vormi jagavad seetõttu ainult mõningaid põhjuseid.

Sümptomid ja märgid

Mitraalse puudulikkuse peamine sümptomoloogia, kuigi vähem ilmne, on paljude sarnasustega mitraalset stenoosi iseloomustava sarnasusega.

• Düspnoe pingutamisel.
• Cardiopalmus (südamepekslemine).
• Hingamisteede infektsioonid.
• Asteenia.
• Rinnanäärme valu, mis on tingitud stenokardiast.
• Kopsuturse.

Lihtne hingeldus koosneb raskest hingamisest. Konkreetsel juhul tekib see vasaku vatsakese vähenenud südame väljundvõimsuse tõttu, mis tuleneb aatriumi suhtes regenereeritud veresuhkru osakaalust. Seetõttu seisneb organismi vastus hingeõhu suurendamises, et vähendada tasakaalustatud hapnikusisaldust vahemiku ebapiisava mahu tõttu.

Kopsuturse on akuutse mitraalklapi puudulikkuse tüüpiline sümptom. Südamehaiguse kiire algus ei võimalda kambril piirata ventrikulaarse rõhu suurenemist. Erinevalt kroonilise puudulikkuse vormidest ei ole vasaku vatsakese jaoks tegelikult aega hüpertroofiliseks muutumiseks. Selle tulemusena suureneb regurgitatsiooniga vere osa järk-järgult. Selle tulemusena suureneb rõhk mitte ainult vasakul aatriumil, vaid ka laevadel ja piirkondades, mis paiknevad ülesvoolu, st kopsuveenid ja kopsud . Suurenenud kopsurõhk (pulmonaalne hüpertensioon ) põhjustab hingamisteede kokkusurumist ja kõige tõsisematel juhtudel vedelike lekkimist veresoontest alveoolidele. Viimane seisund on pulmonaalse ödeemi eelsoodumus: nendes tingimustes on alveoolide ja vere vaheline hapnik-süsinikdioksiidi vahetus ohustatud.

Südamehaigus, tuntud ka kui südamepekslemine, on mitraalse puudulikkuse kõige sagedasem sümptom. See koosneb südamelöögi intensiivsuse ja sageduse suurenemisest. Konkreetsel juhul võib südamepuudulikkus tuleneda kodade virvendusest

Kodade virvendus on südame rütmihäire, st normaalse südame rütmi muutus. See on tingitud atriaalse siinuse sõlme närviimpulssi häirest. Selle tulemuseks on fragmentaarne ja ebaefektiivne kodade kokkutõmbed hemodünaamilisest vaatenurgast (st mis puudutab verevoolu).

Mitraalse puudulikkuse korral muudab vere tagasitõmbumine aatriumis vatsakeste kokkutõmbumisega aordisse sisenenud vere mahtu. Selle valguses ei ole enam keha hapnikunõuded täidetud. Sellise olukorraga silmitsi seistes suurendab kodade fibrillatsiooni all kannatav isik hingamisteid, ilmset südamepekslust, randme ja mõnel juhul õhu ebapiisavust. Pilt võib edasi areneda: üha suurenev regurgitatsioon ja vere kogunemine vaskulaarsüsteemidesse vasakus aatriumis ülesvoolu, kui see on seotud muutunud koagulatsiooniga, põhjustab trombide moodustumist (tahked, mitteliikuvad massid, mis koosnevad veresooned). Trombid võivad lagundada ja vabastada osakesi, mida nimetatakse emoliidiks, mis laeva süsteemis liikudes võivad jõuda aju või südamesse. Nendes kohtades muutuvad need takistuseks aju või südame kudede normaalsele pihustamisele ja oksüdeerimisele, põhjustades nn isheemilise insuldi (aju või südame) olukorda. Süda puhul räägib ka südameatakk .

Erinevalt mitraalse stenoosi juhtudest on mitraalsest puudulikkusest tingitud embolismid harvemad.

Hingamisteede või rindkere infektsioonid on tingitud kopsuturest.

Rinnanäärme valu, mis on tingitud stenokardiast, on haruldane sündmus. Angina pectoris on tingitud vasaku vatsakese hüpertroofiast, st vasaku vatsakese. Tegelikult vajab hüpertroofiline müokardia rohkem hapnikku, kuid koronaarimplantatsioon ei toeta seda taotlust piisavalt. Seetõttu ei tulene see koronaarlaevade obstruktsioonist, vaid tasakaalustamatusest tarbimise ja kudedele hapniku tarnimise vahel.

Mitraalse puudulikkuse iseloomulik kliiniline märk on süstoolne murm . See pärineb vere kambrilise süstoolse kokkutõmbumise ajal verevoolu tagasilöögist läbi pool-avatud klapi.

diagnoos

Mitraliigiat võib tuvastada järgmiste diagnostiliste testidega:

• Stetoskoopia.
• Elektrokardiogramm (EKG).
• Ehhokardiograafia.
• Rinnanäärme radiograafia.
• Südame kateteriseerimine.

Stetoskoopia . Süstoolse mürka tuvastamine on kõige kasulikum indikaator mitraalklapi puudulikkuse diagnoosimiseks. Hingamise heli tekib verevarustuse vasakust kambrist vasakule aatriumi läbipääsule. Seda tajutakse süstoolses faasis, kuna just hetkel ei ole mitraalklapp suletud, nagu peaks. Tugev hingeõhk on mõõdukas puudulikkus, kuid mitte tingimata tugev. Tegelikult tajutakse nõrga hingetõmbeid nii kerge mitraalse puudulikkusega kui ka raske (st raske) puudulikkusega isikutel. Viimane olukord on vasaku vatsakese progresseeruva degeneratsiooni tagajärg. Avastamisala asub V-vahepealses ruumis, st see, mis langeb kokku mitraalklapi asendiga.

EKG . Mõõtes mitraalse puudulikkusega südame elektrilist aktiivsust, näitab EKG:

• Vasaku vatsakese hüpertroofia.
• Vasaku aatriumi ülekoormus.
• Kodade virvendus.
• Südame isheemia.

EKG diagnoos annab ülevaate mitraalse rikke raskusastmest: kui tulemus on võrreldav terve indiviidi omaga, tähendab see, et see ei ole raske vorm; vastupidi, eksam näitab nimetatud eiramisi.

Echokardiograafia . Kasutades ultraheli emissiooni, näitab see diagnostikavahend mitteinvasiivsel viisil südame põhielemente: atriume, vatsakesi, ventiile ja ümbritsevaid struktuure. Ehhokardiograafiast saab arst tuvastada:

• Klapi kõõluste stringide kahjustamise tõttu on klappide ebanormaalne käitumine.
• Vasaku vatsakese anomaaliad süstooli ja diastooli faaside ajal.
• Vasaku aatriumi suurenemine (laienenud aatrium).
• Maksimaalne voolukiirus on regurgitatsiooni turbulentne süstoolne vool, kasutades pidevalt ja pulseerivaid Doppleri tehnikaid. Esimesest mõõtmisest võib tuletada vasaku atriumi ja vasaku vatsakese vaheline rõhu gradient; teisest, regurgitatsiooni ulatusest.

Rindkere röntgen . See on kasulik olukorra jälgimiseks kopsude tasemel, kontrollides, kas tursed on olemas või mitte. Lisaks võimaldab see näha tüüpilisi anatoomilisi patoloogilisi muutusi:

• Vasaku atrium, mis on laienenud vere regurgitatsiooniga.
• Hüpertroofiline vasaku vatsakese.
• Klapi või rõnga erilistest põhjustest tingitud kaltsifikatsioon.

Südame kateteriseerimine . See on invasiivne hemodünaamiline tehnika. Kateeter viiakse anumasse ja juhitakse südamesse. Vaskulaarsetes ja südameõõnsustes toimib see uuritava sondina. Eksami eesmärgid on järgmised:

• Kinnitage kliiniline diagnoos.
• Hinnake hemodünaamilisi muutusi, st verevoolu veresoontes ja südameõõnsustes kvantitatiivselt. Eriti uuritakse seda seisundit kopsu tasandil.
• Määrake kindlalt, kui saate kirurgiliselt sekkuda.
• Hinnake teiste ventiilihäirete võimalikku esinemist.

ravi

Terapeutiline lähenemine varieerub vastavalt mitraalse puudulikkuse raskusele. Kerged, asümptomaatilised vormid nõuavad ennetavaid meetmeid, et ennetada bakteriaalseid infektsioone, nagu endokardiit, mis mõjutavad südameõõnesid.

Sümptomite esmakordne ilmnemine ja mõõdukad / rasked vormid vajavad suuremat tähelepanu ravimiteraapia ja võimaluse korral operatsiooni kaudu.

Kõige sagedamini kasutatavad ravimid mitraalse puudulikkuse sümptomaatilistel juhtudel on:

• AKE inhibiitorid . Need on angiotensiini konverteeriva ensüümsüsteemi inhibiitorid. Need on hüpotensiivsed ravimid, mis vähendavad suurenenud survet vasaku atrioventrikulaarse õõnsuse ja veresoonte süsteemide vahel, mis asuvad ülesvoolu.
• Diureetikumid . Nad on ka hüpotensiivsed.
• Vasodilaatorid . Näide: nitroprusside.
• Digitaalne . Seda kasutatakse kodade fibrillatsiooniks.

Operatsioon muutub oluliseks mõnes kriitilises olukorras: kui patsiendil on raske kroonilise mitraalse puudulikkuse vorm või kui tal on äge vorm.

On kaks võimalikku kirurgilist operatsiooni:

• Klapi asendamine proteesiga . See on kõige rohkem rakendatud sekkumine nende isikute ventiilidele, kes ei ole noored, kellel on tõsised anatoomilised kõrvalekalded. Teostatakse torakotoomia ja patsient viiakse ekstrakorporaalsesse vereringesse (CEC). Ekstrakorporaalne vereringe saavutatakse biomeditsiinilise vahendi abil, mis koosneb loomulikku asendava südame-kopsu rajast. Sel viisil tagatakse patsiendile kunstlik ja ajutine vereringe, mis võimaldab kirurgidel verevoolu südames katkestada, suunates selle teise võrdselt efektiivse teele; samal ajal võimaldab see vabalt klapiseadmel töötada. Proteesid võivad olla mehaanilised või bioloogilised. Mehaanilised proteesid vajavad paralleelselt antikoagulantravi. Bioloogilised proteesid kestavad 10-15 aastat.
• Mitrali klapi remont . See on lähenemisviis, mis on näidatud mitraalsete puuduste tõttu, mis on tingitud ventiilistruktuuride muutustest: rõngas, nihikud, kõõlused ja papillarihased. Kirurg tegutseb erinevalt, sõltuvalt sellest, kus klapi kahjustus asub. Jällegi paigutatakse patsiendid ekstrakorporaalsesse vereringesse. See on kasulik meetod, kuna proteesidel on mõningaid puudusi: nagu me oleme näinud, tuleb bioloogilisi aineid asendada umbes 10-15 aasta pärast, samas kui mehaanilised nõuavad antikoagulantide paralleelset manustamist. See on meetod, mis ei sobi mitraalse puudulikkuse reumaatilistele vormidele: need on siiski haruldased.