üldsõnalisus
Neutropeenia on veres ringlevate neutrofiilsete granulotsüütide arvu vähenemine. Kui see on tõsine, suurendab see haigus infektsiooni suhtes.
On ka perekondliku iseloomuga neutropeenia vorme (mis on seotud geneetiliste muutustega) ja idiopaatilisi (mille põhjus ei ole teada).
Neutropeenia jääb tavaliselt asümptomaatiliseks, kuni tekib nakkuslik seisund. Saadud ilmingud võivad erineda, kuid kõige tõsisemate infektsioonide ajal on palavik alati olemas.
Diagnoos tehakse vereloome hindamisel leukotsüütide valemiga; Samas on oluline tuvastada ka algpõhjus, et olukorra parandamiseks võimaluse korral teha kindlaks kõige sobivam ravi.
Märgistatud neutropeenia juuresolekul on vaja kohe alustada laia spektriga empiirilist antibiootikumravi.
Ravi võib hõlmata ka granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktori (G-CSF) manustamist ja tugimeetmete vastuvõtmist.
Mis on neutrofiilid?
Neutrofiilid moodustavad 50–80% leukotsüütide populatsioonist (vere valgeliblede kogum).
Füsioloogilistes tingimustes mängivad need immuunrakud organismi kaitsemehhanismides olulist rolli välismaiste agensite, eriti nakkushaiguste vastu.
Neutrofiilid on võimelised kasutama fagotsütoosi, st nad neelavad ja seedivad veres ja kudedes esinevaid mikroorganisme ja anomaalseid osakesi. Nende funktsioonid on täielikult ühendatud ja integreeritud monotsüüt-makrofaagisüsteemi ja lümfotsüütide funktsioonidega.
Täiskasvanud patsiendi veres on tavaliselt 3000 kuni 7000 neutrofiili mikroliitri kohta. Neid rakke tootev organ on luuüdi, kus tüvirakud paljunevad ja eristuvad morfoloogiliselt äratuntavateks elementideks nagu müeloblastid. Läbi mitme küpsemisprotsessi muutuvad need granulotsüütideks (seega määratletakse nende tsütoplasmas esinevate vesiikulite olemasolu, mis sisaldavad ensümaatilisi komplekse, mis on korraldatud hästituntud graanulites).
Äsja moodustunud neutrofiilid ringlevad veres 7-10 tundi, et migreeruda kudedesse, kus nad elavad ainult paar päeva.
Infektsioonide oht
Normaalseks peetavate neutrofiilsete granulotsüütide minimaalne väärtus on võrdne 1500-ga vere mikroliitri kohta (1, 5 x 109 / l).
Neutropeenia raskusaste on otseselt seotud infektsioonide suhtelise riskiga, mis on suurem, seda rohkem neutrofiilide arv mikroliitri kohta läheneb nullile.
Neutropeenia sõltub igal juhul neutrofiilide absoluutarvust, mis on määratletud valgeliblede koguarvu korrutamisel neutrofiilide ja nende prekursorite protsendiga.
Selliselt arvutatud väärtuse põhjal on võimalik neutropeeniad jaotada järgmiselt:
- Kerge (neutrofiilid = 1000 kuni 1500 / mikroliitrit verd);
- Mõõdukas (neutrofiilid = 500 kuni 1000 / mikroliitrit);
- Tõsised (neutrofiilid <500 / mikroliitrit);
Kui loendus langeb alla 500 / mikroliitri väärtuse, võib endogeenne mikroobifloor (nagu see, mis esineb suuõõnes või soolestikus), põhjustada infektsioone.
Kui neutrofiilide väärtus langeb üle 200 / mikroliitri, võib põletikuline reaktsioon olla ebaefektiivne või puuduv.
Neutropeenia kõige äärmuslikumat vormi nimetatakse agranulotsütoosiks .
põhjused
Neutropeenia võib sõltuda järgmistest füsiopatoloogilistest mehhanismidest:
- Neutrofiilide granulotsüütide tootmise defekt : see võib olla toitumispuudulikkuse (nt vitamiin B12) või hematopoeetilise tüviraku neoplastilise orientatsiooni (nt müelodüsplaasia ja äge leukeemia) ekspressioon.
Lisaks võib neutrofiilide tootmise puudumine või vähenemine olla geneetiliste muutuste mõju (nagu juhtub erinevate kaasasündinud sündroomide kontekstis), tüvirakkude kahjustumine (medullaarne aplaasia) või hematopoeetilise koe asendamine neoplastiliste rakkudega ( nt lümfoproliferatiivsed haigused või tahked tuumorid).
- Abnorme jaotus : see võib tekkida tsirkuleerivate neutrofiilide põrnas esineva ülemäärase krambihoogu tõttu; tüüpiline näide on kroonilistele maksahaigustele iseloomulik hüpersplenism.
- Vähenenud elulemus suurenenud hävitamise või suurenenud kasutamise tõttu : kudede marginaliseerumine ja neutrofiilide sekvestratsioon tunnistab erinevat tüüpi geneetikat (nt ravimid, viirusinfektsioonid, idiopaatilised, autoimmuunhaigused jne).
Äge ja krooniline neutropeenia
Neutropeenia võib olla lühike või pikaajaline.
- Äge neutropeenia esineb mõne tunni või mõne päeva jooksul; see vorm areneb peamiselt siis, kui neutrofiilide kasutamine on kiire ja nende tootmine puudub.
- Krooniline neutropeenia kestab kuuid või aastaid ning on tavaliselt tingitud tootmise vähenemisest või ülemäärasest põrna neutrofiilide sekvestratsioonist.
klassifikatsioon
Neutropeeniat võib jagada:
- Neutropeeniad müeloidrakkude või nende lähteainete sisemise defektide tõttu;
- Omandatud põhjustest tingitud neutropeeniad (st müeloidsete eellasrakkude väliste tegurite tõttu).
Neutropeenia klassifikatsioon | |
Sisemiste defektide tagajärjel tekkiv neutropeenia |
|
Omandatud neutropeenia |
|
Neutropeeniad sisemistest defektidest
Müeloidrakkude või nende prekursorite sisemistest defektidest tulenev neutropeenia on haruldane vorm, kuid kõige levinumad põhjused on järgmised:
- Idiopaatiline krooniline neutropeenia : heterogeensed haruldased ja vähetuntud häired, mis hõlmavad müeloid-orienteeritud tüvirakke.
- Kaasasündinud neutropeenia : sisaldab erinevaid sünnist alates tekkivaid hematoloogilisi häireid, mis on peamiselt tingitud tüvirakkudest ja mis võivad esineda pideva granulotsütopeenia (nt raske kaasasündinud neutropeenia) või tsüklilise toimega.
Raske kaasasündinud neutropeenia (või Kostmanni sündroom) on geneetiline haigus, mida iseloomustab granulotsüütide seeria luuüdi küpsemise peatamine promüelotsüütilises staadiumis. See põhjustab neutrofiilide absoluutarvu alla 200 ühiku mikroliitri kohta. Kostmanni sündroom on seotud mitmete geenide, sealhulgas neutrofiilide elastaasi kodeeriva ELA2 (neutrofiilide poolt põletikulise protsessi käigus vabanenud ensüüm) mutatsiooniga.
Perekondlik tsükliline neutropeenia on haruldane kaasasündinud granulotsütopoeetiline haigus, mida tavaliselt edastatakse autosoomse domineeriva mustriga, kus neutropeenia episoode täheldatakse regulaarselt umbes 21 päeva järel.
Neutropeenia võib tuleneda ka luuüdi ebaõnnestumisest, mis on tingitud haruldastest sündroomidest (nt juukse kõhre hüpoplaasia, kaasasündinud düskeratoos, IB tüüpi glükogenoos ja Shwachman-Diamond sündroom).
Neutropeenia on ka müelodüsplaasia ja aplastilise aneemia oluline aspekt ning võib esineda ka düsgammaglobulinemias ja paroksüsmaalses öises hemoglobinuurias.
Omandatud neutropeenia
Omandatud neutropeenia võib tuleneda paljudest põhjustest; kõige sagedasemad on ravimite kasutamine, infektsioonid ja luuüdi infiltratiivsed protsessid.
Infektsiooni järgne neutropeenia
Neutropeeniat põhjustavad infektsioonid on sagedamini viiruslikud, eriti tuulerõuged, punetised, leetrid, mononukleoos, gripp, tsütomegaloviirus, Kawasaki tõbi ja A-, B- ja C-hepatiit.
Mehhanismid võivad kahjustada neutrofiilide tootmist, levikut või ellujäämist (immuunsüsteemi poolt põhjustatud hävitamise või kiire kasutamise põhjustamise kaudu). Lisaks võivad viirused põhjustada antikehade teket ja põhjustada kroonilist immuunsüsteemi neutropeeniat.
Teised infektsioonid, mis võivad põhjustada tsirkuleerivate neutrofiilide mõõdukat vähenemist, on Staphylococcus aureus'est, brutselloosist, tularemiast, rickettsiosi ja tuberkuloosist pärinevad infektsioonid.
Ravimneutropeenia
Ravimi indutseerimine on üks kõige sagedasemaid neutropeenia vorme.
Mõned ravimid võivad vähendada neutrofiilide tootmist või hävitada neid otsese inhibeerimise ja / või luuüdi prekursorite või perifeersete granulotsüütide poolt vahendatava antikeha kaudu. Teatud ravimid võivad põhjustada ka ülitundlikkusreaktsioone.
Mõnel juhul võib neutropeenia olla annusest sõltuv, eriti kui luuüdi aktiivsust pärssivaid terapeutilisi protokolle on kehtestatud.
Neutropeeniat indutseerivate ravimite hulka kuuluvad antibakteriaalsed (antratsükliini tsüklofosfamiid ja metotreksaadi etoposiid), antibiootikumid (penitsillamiin, cafalosporiin ja kloramfenikool) antiarütmikumid (amiodaroon, prokainamiid ja toksiinid), epilepsiavastased ained (karbamasepiin ja fenüülidantoiin), fenotiasiinid (klorpromasiin ja promasiin) ja ACE- inhibiitorid (kaptopriil ja enalapriil).
Neutropeenia luuüdi infiltratsiooni tõttu
Luuüdi infiltreerumine leukeemia, müeloomi, lümfoomide või tahkete metastaatiliste kasvajate (näiteks rinnavähi või eesnäärme) kaudu võib kahjustada neutrofiilide tootmist.
Autoimmuunne neutropeenia
Autoimmuunne neutropeenia võib olla äge, krooniline või episoodiline. Need võivad sõltuda tsirkuleerivate neutrofiilide või nende prekursorite vastaste antikehade valmistamisest.
Enamikul sellist neutropeenia vormi põdevatel patsientidel on autoimmuunne või lümfoproliferatiivne haigus (nt SLE ja Felty sündroom).
Muud põhjused
- B12-vitamiini või folaadi puudulikkuse põhjustatud aneemia ajal võib tekkida luuüdi ebaefektiivse tootmise tõttu tekkinud neutropeenia.
- Alkohol võib neutropeeniale kaasa aidata, inhibeerides mõnede infektsioonide neutrofiilide reaktsiooni.
- Hüperglükeemiaga patsientidel võib täheldada neutropeeniat seoses ketoatsidoosiga.
- Mistahes põhjusel tekkinud hüpersplenism võib põhjustada tagasihoidlikku neutropeeniat.
sümptomid
Neutropeenia ise ei põhjusta sümptomeid, vaid suurendab infektsioonide, eriti bakteriaalsete ja seeninfektsioonide riski ja raskust; see eelsoodumus on tihedalt seotud haiguse põhjuste, astme ja kestusega.
Palavik on sageli ainus viide käimasolevale infektsioonile.
Neutropeeniaga patsient võib kannatada keskkõrvapõletiku, tonsilliidi, farüngiidi, stomatiidi, igemepõletiku, perianaalse põletiku, koliidi, sinusiidi, paronyhia ja nahalööbe korral. Need nakkuslikud tüsistused on sageli ohtlikud immuunsüsteemiga patsientidele, kuna võib tekkida tõsine surmaga kiiresti arenev septitseemia.
Naha ja limaskestade terviklikkus, koe vaskulaar ja patsiendi toiteväärtus mõjutavad ka infektsioonide riski; kõige levinumad bakterid on koagulaas-negatiivsed stafülokokid ja Staphylococcus aureus .
Pikaajalise neutropeeniaga patsiendid pärast luuüdi või kemoteraapia siirdamist ja patsiendid, keda ravitakse suurte kortikosteroidide annustega, on rohkem sümptomid seeninfektsioonidele.
diagnoos
Kliiniline esitus võimaldab esialgset diagnostilist orientatsiooni: neutropeeniat tuleb kahtlustada patsientidel, kellel on sagedased, rasked või atüüpilised infektsioonid, eriti kui neid peetakse ohuks (nt tsütotoksiliste ravimitega patsiendid).
Kinnituse annab vereloome leukotsüütide valemiga (või emogrammiga), mis on lihtne vereanalüüs, mis võimaldab määrata perifeerses veres sisalduva leukotsüütide (valgete vereliblede) erinevate rakutüüpide protsenti.
Tavaliselt tekib neutropeenia diagnoos, kui neutrofiilide granulotsüütide absoluutarv on vähem kui 1500 mikrogrammi veres (1, 5 x 109 / l). Perifeerse vere määrdumise jälgimine võimaldab ka esimest patogeneetilist klassifikatsiooni, mida seejärel luuüdi histoloogilise ja tsütoloogilise uurimise käigus süvendatakse.
Infektsiooni olemasolu kontrollimiseks tuleb laboratoorseid uuringuid teha kiiresti. Hindamiseks on vaja verekultuure, uriinianalüüsi ja kujutise uuringuid (rindkere röntgen, paranasaalsete siinuste ja kõhu CT-d jne).
Seejärel tuleb kindlaks määrata neutropeenia mehhanism ja põhjus, et määrata kõige sobivam ravi. Anamnees on mõeldud ravimi tarbimise ja võimaliku kokkupuute hindamiseks toksiinidega. Teisest küljest peaks füüsiline läbivaatus hindama splenomegaalia esinemist ja teiste okkultiliste häirete tunnuseid (nt artriit või lümfadenopaatia).
Luuüdi aspireeritud või luuüdi biopsia proovi uuring võimaldab kindlaks teha, kas neutropeenia on tingitud tootmise vähenemisest või kui see on sekundaarne granulotsüütide suurenenud hävitamise või kasutamise tõttu. Tsütogeneetiline analüüs ja hematopoeetilise nööri immunofenotüüpsed uuringud võivad samuti aidata kindlaks teha konkreetse põhjuse (nt aplastiline aneemia, müelofibroos ja leukeemia).
Edasiste uuringute valik määratakse neutropeenia kestuse ja raskuse ning füüsilise kontrolli tulemuste põhjal.
ravi
Raske neutropeenia korral on vaja laia spektriga empiirilise antibiootikumravi õigeaegset manustamist. Kui palavik püsib 4 päeva pärast antibiootilise raviskeemi manustamist, tuleb lisada seenevastane ravi (nt asoolid, ehinokandiinid või polüeenid).
Ravi tuleb seejärel kohandada kultuuride ja antibiootikumi tulemuste põhjal resistentsete mikroorganismide valiku riski tõttu.
Antibiootikum / seenevastane ravi võib olla seotud müeloidsete kasvufaktorite, nagu G-CSF (granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor) või GM-CSF (granulotsüüt-makrofaagi kolooniat stimuleeriv faktor) kasutamisega, mis soodustavad nende diferentseerumist. neutrofiilide prekursorid ja aktiveerivad tüvirakkude luuüdi mobilisatsiooni.
Mõnikord võib neutrofiilide tootmise, jaotumise ja hävitamise mõjutamiseks kasutada vitamiine, immunoglobuliine, immunosupressiivseid ravimeid, kortikosteroide ja granulotsüütide transfusiooni.
